主诉、现病史及既往史

患者男性，64岁，因“发热1周”于2021年2月4入院。

患者1周前无明显诱因出现发热，自测最高体温39.1℃，伴气急，休息后可缓解，无咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无恶心呕吐，无头痛头晕，无腹痛腹泻，无夜间阵发性呼吸困难，在家自服消炎药后（具体治疗药物不详），上述症状无明显改善。近1周来，患者间断有发热情况存在，未监测体温变化，未重视，未至医院就诊。今出现胸闷气急，仍有发热，遂至我院就诊，为进一步诊治，拟“社区获得性肺炎，重症”收住入院。 患者自起病以来，嗜睡，精神萎，胃纳一般，睡眠一般，二便如常，近期体重未见明显增减。  患者既往有糖尿病史10余年，平时胰岛素降糖（具体不详），在家未监测血糖，血糖控制情况不详。   体格检查

T：39.1℃，P：140次/分（房颤心律），R：35次/分，BP：134/91mmHg。嗜睡状态，精神萎，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大。颈软，胸廓无畸形，呼吸急促，两肺呼吸音粗，双肺闻及少量散在湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy＇s征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，病理征阴性。

实验室检查

2021年2月4日 （我院）血常规+SCRP示：白细胞17.29×10⁹/L，中性粒细胞百分数94.6%，红细胞计数5.12×10¹² /L，血红蛋白147 g/L，血细胞比容42.9%，血小板计数208×10⁹/L，高敏C反应蛋白333.96 mg/L。血气分析提示：PaO₂ 33.3 mmHg，PCO₂ 33.3 mmHg ，氧合指数55。

辅助检查

2021年2月4日 （我院）胸腹部CT：1、提示双肺感染性病变，双侧胸腔积液；心影饱满，主动脉及冠脉钙化斑，心包略增厚，请结合临床建议治疗后复查。2、提示回盲部周围少许渗出，阑尾周围脂肪间隙略模糊，少许渗出？左肾结石，双肾周少许渗出，请结合临床复查。3、脂肪肝，前列腺钙化斑。

心电图提示房颤心率。

诊疗分析

目前诊断：

1.社区获得性肺炎，重型 

2.呼吸衰竭

3.脂肪肝 

4.2型糖尿病 

5.前列腺钙化灶　

6.低钠血症 

7.低钙血症 

8.心房颤动

1.患者老年男性，因“发热1周”入院。 既往糖尿病史10余年，平时胰岛素降糖（具体不详），未规律监测血糖，血糖控制情况不详。

2.患者1周前无明显诱因下出现发热，自测最高体温39.1℃，伴气急，休息后可缓解，自服消炎药后，上述症状无明显改善。间断有发热情况存在，现出现明显胸闷气急，伴有发热，至我院就诊，查血常规：白细胞17.29×10⁹ /L，高敏C反应蛋白333.96 mg/L。查生化提示：白蛋白29.8 g/L，钠124.7 mmol/L，血糖26.03 mmol/L。胸腹部CT提示：双肺感染性病变，双侧胸腔积液。

3.入院查体：T：39.1℃，P：140次/分（房颤心律），R：35次/分，BP：134/91mmHg。储氧面罩吸氧（10L/min），SPO₂ 75%~85%，神志清，精神萎，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大。颈软，胸廓无畸形，呼吸急促，两肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy＇s征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，病理征阴性。

4.辅助检查：炎症指标高，肺部CT提示双肺感染性病变，双侧胸腔积液；心电图提示房颤心率。

鉴别诊断

1.自身免疫性疾病：常有多系统累及，呼吸系统主要表现为刺激性干咳、气急，伴低热，合并感染时可出现高热，合并有皮肤、关节等肺外病变，肺部可闻及Velcro啰音。目前患者病史、辅助检查结果暂不支持自身免疫性疾病累及呼吸系统。

2. 肺炎：相关的病原体诊断考虑如下：患者院外发病，无疫区接触史，首先考虑社区获得性肺炎常见病原体，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体等病原体。患者在建筑工地工作，可能存在条件下致病病原体感染可能。

a.耶氏肺孢子菌肺炎（PJP ） 常见于HIV、血液系统肿瘤、使用糖皮质激素和免疫缺陷的患者，主要表现为发热、干咳，伴呼吸困难，典型胸部影像学特征为双侧弥漫性间质性浸润。传统确诊方法主要依赖于痰液或支气管肺泡灌洗液（BAL）显微镜下形态学检查，目前更多采用包括mNGS在内的核酸检测，敏感性较高。

b.侵袭性肺部真菌感染（IPFI） 指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散到其他部位。但需要注意的是，IPFI不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变，分为原发性和继发性两种类型。原发性肺部真菌感染是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌病；继发性肺部真菌感染是指伴有宿主因素和（或）免疫功能受损的真菌感染，后者在临床上常见。常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）等。

c.病毒感染  患者发病1周，胸闷气促为主要表现，无明显鼻塞流涕、头痛乏力、肌肉酸痛等症状，急性呼吸道病毒如流感病毒、鼻病毒和腺病毒感染可能性存在。确诊有赖于抗原抗体检测、病毒培养或核酸检测。

作者 杭州师范大学附属医院重症医学科 张宁 本文转载须申请授权