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中山大学附属第三医院心内科 董睿敏
【病例特点】
***，中年男性，51岁
主诉：反复心悸20余年，再发5小时
入院时间：2017年5月8日
现病史：20余年来反复在劳累或过量运动后出现心悸，伴胸闷，出冷汗，偶伴头晕，恶心，持续数分钟后可自行缓解，曾就诊于我院，行心电图提示室性早搏，多源室早5647次，冠脉CTA 无异常。5小时前患者大量运动后再次出现心悸，急诊查心电图为室性心动过速，予急诊电复律后转为窦性心律后入CCU
既往史：2011年11月12日曾因急性阑尾炎与我院行“阑尾炎切除术”，余无异常。
个人史，家族史:无异常，母亲60岁因“肺心病”去世。
【查体】
P 60次/分, BP 108/74mmHg
颈静脉无怒张
双下肺呼吸音清，未闻及啰音
心界不大,心率60次/分,律整,未闻及杂音
双下肢无浮肿
【实验室检查】
肾功：Cr 142.0umol/L
肝功： ALT 249U/L AST 309U/L
总胆红素 37.3umol/L
直接胆红素 26.6umol/L
间接胆红素 26.6umol/L
血钾：4.1mmol/L
心功能： NT-proBNP 854ng/ml
其他异常：肌红蛋白 139.29 ng/mL
2016-1-25 动态心电图：
1.窦性心律，2 偶发房性早搏，3.偶发多源室性早搏，4.T波改变
2016-1-27 冠脉CTA ：未见明显异常
【入院诊断】
心肌病？
心律失常
室性心动过速
室性早搏（频发）
【入院后其他辅助检查】
24小时Holter： 1.窦性心律 2.双源性室性早搏伴成对室早，伴二联律 3.频发房性早搏 4.阵发性房性心动过速 5.T改变
心脏彩超（2017-5-16）
左房 30mm ；右室 40mm
室间隔 11mm；左室（舒张末） 47mm；左室后壁 11mm ；右房 54*46mm
主动脉 31mm ； PASP 32mmHg
三尖瓣轻度收缩期返流
右心室内径增大，右室壁变薄，较薄处厚度约2.6mm
左心功能： EF 62%
心脏彩超（2017-5-16）
考虑致心律失常右室心肌病
三尖瓣返流（轻度）
肺动脉瓣返流（轻度）
左室收缩功能正常
舒张功能减退
【最后诊断】
致心律失常右室心肌病
右房、右室增大
室性心动过速，室性早搏
房性早搏
阵发性房性心动过速
心功能Ⅰ级
高尿酸血症
【治疗】
2017-5-17行植入式心脏复律除颤器安装术
术后加用比索洛尔2.5mg QD治疗，心率56-60bpm，偶发室性早搏，未见室性心动过速
5-19由CCU转入普通心内科治疗，考虑抗心律失常作用将比索洛尔改为美托洛尔缓释片
【出院带药】
1.美托洛尔缓释片 47.5mg Qd
2.曲美他嗪 20mg tid
3.辅酶Q10 10mg tid
4.曲美他嗪 20mg tid
ICD植入后胸片
【随访治疗过程】
其他药物：1.曲美他嗪20mg tid；2.辅酶Q10 10mg tid；3.门冬氨酸钾镁 0.28 tid
1年后随访情况：
症状：运动后心悸感觉消失
ICD程控：无室性心动过速事件
心脏彩超：结构改变基本同前
【讨论 & 小结】
心肌病神经内分泌拮抗剂需根据患者情况滴定至靶剂量
美托洛尔缓释片在加量过程中心率和血压具有逐步适应的过程
美托洛尔缓释片的抗心律失常作用与靶剂量的关系
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