专家信息

姓名：李平   王文杏

医院：运城市中心医院

科室：内分泌科

李平，硕士，主任医师，运城市中心医院内分泌科主任。现任运城市内分泌学会主任委员。

王文杏，硕士，主治医师，运城市中心医院内分泌科主治医师。运城市内分泌学会委员。

患者信息

姓名：王某

性别：男年龄：52岁

主诉：口干、多饮、多尿10年，纳差、消瘦3个月。

★病史

现病史

患者入院前10年体检发现血糖增高，外院就诊完善检查后诊断为2型糖尿病，近期服用二甲双胍联合

格列齐特降糖治疗，饮食运动随意，未规律监测血糖变化。病程中患者无视物模糊，无四肢麻木、皮肤针刺感，无间歇性跛行，无四肢水肿、发凉，偶有尿中带有泡沫。3个月前患者无明显诱因下出现纳差、消瘦，近3个月体重下降10 kg，无腹痛、腹胀、腹泻，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，现为进一步检查和治疗收入我科。

既往史

既往有高血压病史10余年，血压最高180/90 mmHg，近期服用硝苯地平缓释片降压治疗，自诉血压

控制可，否认冠心病、肾病病史，否认手术、外伤及输血史。

个人史

有吸烟史20余年，每日20支。否认饮酒史。

家族史

父母健在，母亲有糖尿病病史，无冠心病、高血压、肿瘤家族史。

★检查

查体

身高168cm，体重62kg，腰围94cm，臀围98cm，腰臀比0.95，BP130/80mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。

实验室检查

糖化血红蛋白（HbA1c）12.7%，血糖及胰岛素水平如表1所示。

                   表1  血糖及胰岛素水平

低密度脂蛋白胆固醇2.92mmol/L，血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾、尿微量白蛋白、电解质、肿瘤标志物系列、甲状腺功能未见明显异常。

眼底检查未见明显异常。颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块。泌尿系彩超：前列腺增生，回声欠均匀。电子胃镜：慢性萎缩性胃炎。电子肠镜：结肠多发息肉。腹部及甲状腺彩超：未见明显异常。胸部CT平扫：未见明显异常。胰腺CT平扫：未见明显异常。

★诊断

2型糖尿病

高血压病3级（极高危）

消瘦原因待查。

★鉴别诊断

1.恶性肿瘤。患者有糖尿病基础疾病，近3个月出现纳差、消瘦，需警惕消化道等恶性肿瘤所致，入院化验肿瘤标志物系列、电子胃肠镜、肺部CT等检查未见明显异常，故暂不考虑。

2. 甲状腺功能亢进。

3.血糖控制不佳。患者糖尿病病史10余年，平素饮食随意，不喜运动，入院化验HbA1c12.7%，需警惕血糖控制不佳所致体重下降。

4.降糖药物所致。患者糖尿病病史10余年，近期口服二甲双胍，结合二甲双胍有减轻体重效果，需警惕降糖药物所致。

★治疗及预后

诊疗计划

1. 糖尿病饮食，适当运动；

2. 停用二甲双胍，调整降糖方案为阿卡波糖、格列齐特降糖治疗，监测血糖变化，避免低血糖；

3. 继续硝苯地平缓释片降压、阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块治疗；

4.完善肿瘤标志物系列、甲状腺功能、血常规、肝肾功能、电子胃肠镜、胸部及上腹部CT、眼底检查等指导治疗。

血糖监测

入院后阿卡波糖联合格列齐特降糖治疗，监测空腹血糖波动于7.0~8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动于8.0~11.0mmol/L。

进一步治疗

1. 糖尿病低盐低脂饮食，注意休息；

2. 继续降糖、降压、抗血小板、稳定板块等治疗，监测血糖、血压变化，控制血糖、血压达标；

3.监测体重变化，如进行性下降进一步完善PET-CT待排除恶性肿瘤，定期复查血常规、肝肾功、HbA1c等指标。

 预后和随访

1个月后患者门诊就诊监测血糖控制可，空腹血糖波动于6~8mmol/L，餐后2小时血糖波动于9~11mmol/L，无低血糖发作。监测体重维持在62~63kg，无进行性下降，嘱患者继续监测血糖、体重变化，定期门诊随访。

病例小结及讨论

患者中年男性，既往糖尿病、高血压病史，血糖控制不佳，近期消瘦、纳差入院，患者存在以下几个问题。

1. 降糖方面：患者入院前口服二甲双胍联合格列齐特，入院化验血糖控制不佳，基础胰岛素水平低、胰岛素抵抗，因体重改变停用二甲双胍调整为阿卡波糖联合格列齐特降糖治疗；

2.并发症方面：患者入院化验尿微量白蛋白、眼底检查未见明显异常。颈部血管彩超可见颈部斑块，血脂异常，结合患者男性，52岁，有吸烟史，给予阿司匹林、阿托伐他汀抗栓、稳定斑块治疗；

3.患者消瘦、纳差，入院完善电子胃肠镜、胸部CT、上腹部CT、肿瘤标志物系列、甲状腺功能检查等，未见明显异常。目前考虑患者消瘦为血糖控制不佳及二甲双胍药物副作用所致，嘱患者改变不良生活方式、糖尿病饮食，继续降糖治疗，监测体重变化。如体重进行性下降，仍需进一步复查电子胃肠镜，完善PET-CT检查以鉴别。

 近年来，研究发现糖尿病患者的肿瘤发生率逐渐升高，如肺癌、消化道肿瘤等，可能机制如下：①1、胰岛素抵抗及高胰岛素血症；②胰岛素、胰岛素生长因子及其受体；③慢性炎症和氧化应激；④糖尿病患者多数超重、肥胖，久坐生活方式，高热量饮食；⑤抗糖尿病药物。

因此，针对糖尿病合并消瘦患者，需警惕恶性肿瘤可能，入院完善肿瘤标志物系列、肺部CT、胰腺CT、电子胃肠镜等检查鉴别。

肖建中教授点评

本例患者短期有体重严重下降，查HbA1c12.7%，提示患者的消瘦可能与血糖控制不佳有关。恶性肿瘤、合并慢性感染（如结核）是经常需要鉴别的疾病。如果经过降糖治疗，血糖稳定后体重增加或不变，特别是常规检查排除恶性肿瘤，可继续观察体重的改变。二甲双胍很少引起体重明显下降，如果希望改善胰岛素敏感性，也可使用二甲双胍或吡格列酮。磺脲类联合α糖苷酶抑制剂也是不错的选择。本例患者的住院治疗方案还是建议短期强化胰岛素治疗。