一、基本病史资料

1、患者，女，63岁。

2、病史：1年7月前因“左下腹胀痛，排便困难”之主诉就诊于唐都医院，行肠镜检查示：乙状结肠肿物性质待定，癌？病理示：管状绒毛状腺瘤，局部伴高级别上皮肉瘤变。后就诊于西京医院 ,并于2017-02-04在全麻下行手术治疗，术后病理提示：溃疡型中-高分化腺癌，侵及浆膜下层，可见脉管侵犯，两侧切缘及环周切缘未见癌组织，肠系膜淋巴结（2/11）查见癌转移，另查见癌结节7枚。免疫组化：CD34及D2-40染色可见脉管侵犯，MLH1（局部+）MSH2（+ 2） MSH6（+）PMS2（+）S-100未见侵犯，Ki-67标记指数80%。

术后于2017-03-13、2017-04-02 行2周期FOLFOX（具体用药：L-OHP 127mg dl, CF 600dl, 5-Fu 600mg iv dl, 5-Fu 2400mg CIV46h）方案全身化疗，后更换XELOX方案，分别于2017-04-28、2017-05-27、2017-06-26、2017-07-26全身化疗4周期（具体用药：L-OHP 150mg dl,卡培他滨1500mg bid dl-14）,化疗期间,影像学复查提示出现双肺小结节。

1年前发现肺结节增大增多，考虑病情进展，2018-08-28给予更换方案FOLFIRI方案全身化疗 1 周期（具体用药：CPT-11 275mg dl, CF 612mg dl, 5-Fu 612mg iv, 5-Fu 3672mg CIV 46h）后患者拒绝继续化疗。6月余前出现腰部及右下肢疼痛，开始服用止痛药物（具体不详），后行PET-CT检查示：左锁骨上区见肿大淋巴结（1.2x0.9cm）,考虑转移：双肺多发转移灶，肝发转移，多发骨转移（左侧肱骨近端、多发椎体、肋骨、骨盆、左侧股骨）。

后疼痛逐渐加重，于2018-04-03、2018-04-23在陕西省肿瘤医院给予全身化疗2周期（具体用药：贝伐株单抗 300mg dl,伊立替康280mg d2、替吉奥60mg早餐后40mg晚餐后d2-11）,于2018-04-13起行骨盆骨转移灶放疗，并给予骨稳定治疗。后因同步放疗不良反应重，于2018-05-07给予贝伐株单抗300mg dl+替吉奥60mg早餐后40mg晚餐后d2-ll,化疗过程顺利，下肢疼痛减轻。3月前复查病灶稳定，于2018-05-24全身化疗1周期（具体用药：贝伐株单抗300mg dl伊立替康280mg d2）化疗过程顺利，未诉明显不适。

10天前腰骶部、大腿疼痛加重，10天前我院行锶89治疗，疗后自觉疼痛有所缓解，末次出院至今，精神食纳差，夜休差，大小便正常，体重减轻3.5公斤。

3、既往癌痛治疗过程：既往服用止痛药物不详，来院时服用羟考酮缓释片60mg（早） 羟考酮缓释片70mg（晚），疗效欠佳。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：乙状结肠癌术后1年7月，腰背部疼痛8月，要求进一步治疗入院。

2、疼痛评估：腰背部持续性疼痛，向左下肢放射，NRS评分：7/10分，疼痛严重影响睡眠和日常生活。

3、体格检查：体温：36.2°C，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/60mmHg。营养中等，表情忧虑，贫血貌。腹部平软，无压痛。

3、诊断：乙状结肠癌术后（中分化腺癌PT3N1M0 IIIA期-IV期）辅助化疗后骨转移、双肺转移、肝转移化疗后，骨转移放疗后，癌性疼痛

4、辅助检查：（西京医院2017-02-08）术后病理提示：溃疡型中-高分化腺癌，侵及浆膜下层，可见脉管侵犯，两侧切缘及环周切缘未见癌组织，肠系膜淋巴结（2/11）查见癌转移，另查见癌结节7枚。免疫组化：CD34及D2-40染色可见脉管侵犯，MLH1 （局部+） MSH2 （+2） MSH6（+） PMS2（+）S-100未见侵犯，Ki-67标记指数80%。

三、癌痛规范化治疗

2018.08.27：羟考酮缓释片60mg（早） 羟考酮缓释片70mg（晚），NRS评分：7/10分，患者有轻度的恶心症状，可耐受。

2018.08.28：羟考酮缓释片80mg bid+盐酸吗啡片30mg prn，NRS评分：3/10分，患者出现便秘，予以开塞露和乳果糖通便处理。

2018.08.31：锶89治疗后，继续口服羟考酮缓释片80mg bid+盐酸吗啡片30mg prn，NRS评分：6/10分，患者间断便秘，给与灌肠通便治疗。

2018.09.05：羟考酮缓释片80mg bid+盐酸吗啡片30mg prn+普瑞巴林75mg bid ，NRS评分：5/10分，患者有恶心、呕吐症状，予以昂丹司琼8mg静推止吐处理。

2018.09.11：羟考酮缓释片80mg bid+盐酸吗啡片30mg prn+普瑞巴林75mg bid+塞来昔布 100mg bid，NRS评分：2/10分，患者无明显恶心、呕吐，偶有便秘症状。

2018.09.27：羟考酮缓释片60mg bid+普瑞巴林75mg bid+塞来昔布 100mg bid，NRS评分：2/10分，患者偶有便秘，间断口服乳果糖。

四、总结与讨论

病例小结：患者入院治疗时，因骨转移病灶未能得到有效控制，口服羟考酮缓释片60mg（早） 羟考酮缓释片70mg（晚）不能有效控制癌痛，NRS:7/10分，按照NCCN癌痛指南规范重新调整止痛药物剂量，选择羟考酮缓释片80mg bid+盐酸吗啡片30mg prn镇痛处理后，患者自诉腰背部疼痛较前明显好转，考虑患者骨转移病灶持续进展，在止痛的基础上针对病因治疗可有效改善患者疼痛及预后，后期的治疗中加用锶89照射治疗，照射初期疼痛控制较前无明显变化，全日爆发痛较前增多，但在锶89治疗后，患者原有基础止痛药物的剂量未再加大，考虑与锶89治疗有效相关。

骨痛患者因长时间受疼痛困扰，塞来昔布对于骨性疼痛具有较好的止痛效果，加之疼痛发作时多伴有焦虑及烦躁的情绪，此时，适量加用普瑞巴林及塞来昔布辅助镇痛药物治疗，疼痛得到了有效控制。在给予规范癌痛治疗期间，患者也出现了相应的并发症，如：便秘、恶心、呕吐的发生，在有效止痛的基础上，给予止吐、通便等对症处理，显著提高了患者的生活质量。

癌痛药物治疗方面的讨论：每一个癌痛患者对疼痛感受不同，对疼痛的耐受也不同，对于癌痛患者的治疗首先应严格按照NCCN癌痛指南规范进行疼痛滴定，管理，时刻记录爆发痛的时间，疼痛性质及疼痛评分，及时患者的止痛药物及剂量，使疼痛得到控制，在诸多癌痛患者中，疼痛发生时常伴有焦虑、烦躁的情绪，在使用止痛药物的同时，根据患者疼痛时的情绪状态适量加用部分镇静药物，如：普瑞巴林可显著改善疼痛，该患者在止痛的过程中，加用了普瑞巴林止痛处理，有效的改善了患者焦虑的情绪，也使疼痛症状得到了一定程度的缓解。

该患者系骨转移引发的骨性疼痛，骨转移癌，多为溶骨性骨转移使受侵蚀的骨强度下降，破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡打破，破骨细胞活性增强，发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉疼痛，非甾体类抗炎药物对于骨性疼痛疗效较好，可以达到快速止痛的效果，在该患者后期的止痛治疗中，加用了塞来昔布，快速有效控制了全日爆发痛的发生，显著改善了患者的生活质量。

因此，对于癌痛患者，在遵循指南的前提下，个体化全方位的治疗是有效改善患者疼痛的首要治疗思路，从患者疼痛的部位、疼痛性质、持续时间、疼痛评分以及疼痛时的情绪，全方位分析，及时、有效的改善患者疼痛，另一方面，针对病因的治疗仍然是重中之重，就拿该患者而言，因此，对于癌痛的治疗，因地制宜，全方位个体化治疗才能让癌痛患者减少疼痛，提高生活质量。