卒中是严重危害中国国民健康的重大慢性非传染性疾病,是我国成人致死､致残的首位病因,具有高发病率､高致残率､高死亡率､高复发率､高经济负担五大特点｡随着社会人口老龄化及城镇化进程的加速,卒中危险因素流行趋势明显,卒中疾病负担日益增加｡国家卫生健康委员会(简称“国家卫生健康委”)脑卒中防治工程委员会(简称“脑防委”)每年组织卒中防治领域专家编写《中国脑卒中防治报告》(以下简称“报告”),报告内容涉及卒中流行趋势的监测报告和我国卒中防治领域公共卫生､临床､科研和防治体系建设等方面的最新进展,为政府制定相关政策与策略提供技术决策依据,为医学研究､诊疗机构及社会各界开展卒中防治工作提供技术指导｡报告内容全面,数据详实,参考性强,对开展我国卒中防治工作具有重要的指导意义｡

全球疾病负担研究(global burden of disease study, GBD; http:∥ghdx. healthdata. org/ ) 数据显示,卒中是我国成人致死､致残的首位病因｡中国是最大的发展中国家,人口约占世界总人口的五分之一,卒中现患人数高居世界首位｡

2019 年GBD 数据显示,我国卒中发病率由2005 年222 /10 万下降至2019 年201/10 万,缺血性卒中发病率由2005 年117/10 万升高至2019 年145 /10 万,出血性卒中发病率由2005 年93 /10 万下降至2019 年45 /10 万(图1)｡

我国卒中患病率整体呈上升趋势｡GBD 数据显示,2019 年我国缺血性卒中患病率为1 700 /10 万(年龄标化患病率1 256 /10 万),出血性卒中患病率为306 /10 万(年龄标化患病率215 /10 万)｡2019 年“脑卒中高危人群筛查和干预项目”(http:∥chinasdc. cn/ )数据显示,我国40 岁及以上人群的卒中人口标化患病率由2012 年的1. 89% 上升至2019 年的2. 58% (图2),2019 年我国40 岁及以上人群现患和曾患卒中人数约为1 704 万｡

根据国家脑血管病大数据平台(http:∥chinasdc. cn/ )登记数据,国家脑防委2017—2018 年组织了一项专项调查,对来自30 个省份､222 家卒中基地医院的304 935 例首发卒中患者进行调查随访,结果显示,发病3 个月内,脑梗死､脑出血和蛛网膜下腔出血的复发率分别为2. 81% ､5. 05%和4. 72% ;发病1 年内,卒中患者复发率为5. 48% ,其中脑梗死､脑出血和蛛网膜下腔出血的复发率分别为5. 59% ､11.65%和10. 25% ｡

我国卒中死亡率仍处于较高水平,《中国卫生健康统计年鉴2019》(http:∥www. nhc. gov. cn/ )显示(图3),2018 年我国卒中粗死亡率农村居民为160 /10 万,城市居民为129 /10 万;根据第六次人口普查数据估算,2018 年我国约有194 万人死于卒中;卒中已成为我国农村居民第二位(占所有死亡病因构成比24.16% )､城市居民第三位(占所有死亡病因构成比20.53% )死亡病因｡

DALYs 是疾病导致死亡损失的健康生命年和导致伤残损失的健康生命年相结合的指标,DALYs 综合考虑了死亡和残疾两种健康损伤,是衡量疾病整体负担的重要指标｡GBD数据显示,2005—2019 年我国缺血性卒中的DALYs 自2005 年1 268 /10 万下降到2019 年的1 148 /10 万,出血性卒中的DALYs自2005年2 068/10 万下降到2019 年1 142/10 万,但仍远高于英国､美国､日本等发达国家同期水平(图4,5)｡

《中国卫生健康统计年鉴2019》显示,2018 年我国缺血性卒中出院人数为3 732 142 例,出血性卒中出院人数为564 131 例,相比2008 年10 年间分别增长了7 倍和2 倍(图6)｡

该数据一方面反映了随着老龄化增长和危险因素的流行,卒中发病率持续上升;另一方面也反映随着卒中相关科普宣教广泛开展,人民群众对于卒中的认识程度增高可能促进就诊率增加｡2018 年我国缺血性卒中和出血性卒中患者人均住院费用分别为人民币9 410 元和19 149 元,相比2008 年分别增长56%和125% (图7)｡

2.1.1 绿色通道:目前的卒中早期治疗策略均具有高度的时间依赖性[1],因此,对于急性缺血性卒中患者,缩短发病至血管再通时间对卒中的转归至关重要｡近年来,随着各级卒中中心的建设,院内卒中救治流程越来越高效,但院前延误(发现､派遣､转运)仍占据卒中患者发病至治疗时间的主要部分｡因此,如何早期识别卒中症状,及时转运疑似卒中患者,需要公众､急救人员､辅助医务人员､全科医师的共同关注和努力｡

2.1.1.1 公众健康教育:由北京协和医院牵头､全国69 家医院参加的FAST-RIGHT 项目研究对中国69 个行政区的187 723 名成年人(年龄≥40 岁)进行了一项基于社区的横断面研究(2017 年1 月至2017 年5 月),以确定全国卒中识别率和正确应对率｡结果显示,卒中识别率和正确应对率分别为81. 9% (153 675 /187 723 )和60. 9% (114 380 /187 723),建议不仅需告知公众如何识别卒中,而且要教育公众在卒中发生时即刻拨打急救电话[2]｡

2.1.1.2 急诊服务体系:由首都医科大学附属北京天坛医院牵头的中国卒中中心联盟研究显示,脑梗死患者的急诊医疗服务(emergency medical services,EMS)的利用率为12.5% ,与自我转运相比,EMS 的转运与显著缩短的平均院前时间､入院至接受静脉溶栓治疗的时间及更早的到达医院､更快的治疗相关｡因此开发有效的EMS 系统和促进文化适应性的教育工作对于改善EMS 激活是必要的[3]｡

2.1.1.3 快速识别:最新研究报道,面､臂､言语､时间(face-arm-speech-time,FAST )评分增加凝视项(gaze FAST,G-FAST)后,预测前循环大动脉闭塞的敏感度及特异度不劣于美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[4],且更简单､易操作,G-FAST 高分值患者在条件允许时可考虑尽早进行血管内治疗[5]｡

2.1.2 急性期治疗及预后

2.1.2.1 脑梗死静脉溶栓治疗:《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》明确溶栓治疗是挽救缺血性脑组织的主要治疗方法[6]｡在溶栓药物剂量方面,美国及欧洲国家指南建议,以0. 9 mg/ kg 作为阿替普酶静脉溶栓的标准治疗剂量[7-8],而日本推荐阿替普酶使用剂量为0. 6 mg/ kg[9],依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》,我国普遍采用前者｡但鉴于中国人与欧美人的种族､体质以及卒中危险因素等方面的不同,首都医科大学附属北京天坛医院比较了中国人群急性脑梗死患者低剂量(0. 55 ~ 0. 65 mg/ kg)与标准剂量(0. 85 ~0. 95 mg/ kg)阿替普酶溶栓治疗的效果与安全性｡研究结果表明,在中国人群中,标准剂量较低剂量阿替普酶静脉溶栓具有更好的有效性,发病后90 d 时随访获得良好预后的比例分别为53. 83%和41. 89% (P =0. 031),且不会显著增加溶栓后症状性颅内出血风险(1.62%比0,P =0.972)[10]｡

2.1.2.2 急性脑梗死血管内治疗:血管内治疗可以显著改善急性脑梗死患者预后,但适用条件严格,能够接受血管内治疗的患者人数极低,中国研究者的研究扩大了急性脑梗死患者血管内治疗的适宜人群及适宜疾病范围,同时扩展了治疗时间窗,并分析了血管内治疗预后的相关因素｡暨南大学第一附属医院进行了一项单中心回顾性研究,在院内回顾性纳入在发病6 h 内接受血管内治疗,或在发病12 h 内出现扩散加权成像(DWI)与动脉旋转标记(arterial spin labeling,ASL)不匹配的患者,研究提示,由大血管闭塞引起DWI 可见的大面积病变患者,如果在发病6 h 内进行血管内再通治疗,或在ASL-DWI 不匹配的情况下于发病6 h 后进行血管内再通治疗,均可以获得良好的临床疗效[11]｡

2.1.2.3 脑梗死急性期药物治疗:脑梗死急性期治疗与预后显著相关,关于抗血小板聚集及神经保护的新药研究从未停止,同时不断改善现有治疗方案,如氯吡格雷用于伴有急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效(clopidogrel in high-riskpatients with acute non-disabling cerebrovascular events,CHANCE)研究[12]及新发短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中的血小板抑制治疗(platelet-oriented inhibition in new transient ischemic attack and minor ischemic stroke,POINT)研究[13]｡首都医科大学宣武医院进行替罗非班的回顾性研究结果表明,在溶栓后早期神经功能恶化的急性脑梗死患者中,发病24 h 内使用替罗非班并未增加症状性颅内出血､颅内出血及死亡的风险,并且可能改善发病后3 个月神经功能预后[14],但上述结论有待随机临床试验进一步证实｡

2.1.3 二级预防:脑梗死和短暂性脑缺血发作作为最常见的脑血管病类型,具有较高的复发率和致残率,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡

2.1.3.1 社会经济状况(socioeconomic status,SES)与卒中复发风险:Chen 等[15]利用南京卒中登记研究中心2013 年至2015 年登记的首发卒中患者的数据,对SES 与卒中复发风险的相关性进行了分析｡共纳入2 294 例首发卒中患者,平均随访(2. 8 ±1. 2)年,共有298 例(13. 0% )复发卒中｡该研究表明,家庭月收入和受教育程度与卒中复发相关,与家庭月收入≥1 539 美元的患者相比,收入为769 ~ 1 538 美元､462 ~768 美元和1 ~461 美元患者的调整后的卒中复发风险比分别为1. 87(95% CI:1. 11 ~3. 17)､2. 40(95% CI:1. 43 ~4. 03)和2. 79(95% CI:1. 65 ~ 4. 69)｡与受教育年限≥13 年的患者相比,受教育年限7 ~ 12 年和0 ~ 6 年患者调整后的卒中复发风险比分别为1. 21(95% CI:0. 79 ~ 1. 86)和1. 73(95% CI:1. 11 ~ 2. 70),提示低SES 卒中患者的复发风险较高｡这些结果对我国卒中二级预防有一定的参考价值｡

2.1.3.2 替格瑞洛联合阿司匹林与氯吡格雷联合阿司匹林方案对轻型卒中(入院时NIHSS 评分≤3 分)或短暂性脑缺血发作患者血小板活性作用的比较:首都医科大学附属北京天坛医院设计了一项开放标签､盲终点､随机对照Ⅱ期试验｡该研究共前瞻性纳入多中心的675 例急性轻型卒中或短暂性脑缺血发作患者｡发病后90 d 时,替格瑞洛联合阿司匹林组280 例患者中有35 例(12.5%)和氯吡格雷联合阿司匹林组290 例患者中有86 例(29. 7% )出现高血小板反应性,携带细胞色素P450 家族成员2C19(cytochrome P450 family 2 subfamily C member 19, CYP2C19)功能丧失等位基因的患者使用替格瑞洛联合阿司匹林和氯吡格雷联合阿司匹林出现高血小板反应性的比例分别为10. 8%和35. 4% ;研究表明,与氯吡格雷联合阿司匹林治疗患者相比,使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗的轻型卒中或短暂性脑缺血发作患者血小板高反应性比例更低(RR = 0. 40,95% CI:0. 28 ~ 0. 56;P <0. 01),尤其是携带CYP2C19 功能丧失等位基因的患者(RR =0. 31,95% CI:0. 18 ~0. 49;P <0. 01)[16]｡

2.1.3.3 三磷酸腺苷结合盒转运体B1(adenosine triphos-phate - binding cassette transporter B1,ABCB1)基因多态性与轻型卒中或短暂性脑缺血发作相关性:首都医科大学附属北京天坛医院团队对CHANCE 研究数据进行了二次分析,观察到ABCB1 和CYP2C19 多态性与新发卒中的联合相关性,认为较之于单用阿司匹林,ABCB1会降低阿司匹林联合氯吡格雷治疗的有效性｡在采用氯吡格雷治疗前应考虑ABCB1基因多态性[17]｡

2.1.3.4 抗凝治疗在脑微出血中的使用:四川大学华西医院脑血管病中心通过检索PubMed､Ovid EMBASE 和Cochrane图书馆2019 年9 月之前的47 项研究,汇总分析表明,抗凝剂的使用与脑微出血患病率相关(OR =1. 54,95% CI:1. 26 ~1.88),进一步分层分析显示,抗凝剂的使用与脑叶微出血患病率增加相关(OR =1. 68,95% CI:1. 22 ~2. 32),与深部或幕下微出血无关;华法林的使用与脑微出血患病率增加相关(OR = 1. 64,95% CI:1. 23 ~ 2. 18),新型口服抗凝剂使用与脑微出血患病率无关｡研究结果提示,抗凝剂的使用与脑微出血的相关性取决于脑微出血的部位和使用的抗凝剂类型,需要进行更多纵向调查并调整混杂因素以确定因果关系[18]｡

出血性卒中是指由颅内动脉瘤､脑与脊髓血管畸形和烟雾病等颅内血管病变在血流作用下引起的脑出血和蛛网膜下腔出血｡

一项基于人群的队列研究纳入中国慢性病前瞻性研究(China Kadoorie Biobank,CKB)中的35 ~74 岁的489 586 名既往无缺血性心脏病和卒中的成年人,截至2017 年共持续随访9 年,45 732 人在研究期间发生卒中｡脑出血占总卒中事件的16% (7 440/45 732),蛛网膜下腔出血占2% (702/45 732),发病后28 d 内的死亡率分别为47%和19% ,远高于缺血性卒中的3% ｡在发病后28 d 内幸存的卒中患者中,发病后5 年时出现脑出血与蛛网膜下腔出血的概率分别为44%和22% ,其死亡率分别为28%和16% ｡脑出血后,56%的复发性卒中为脑出血,41%的复发性卒中为缺血性卒中[19]｡

2.2.1 自发性脑出血

2.2.1.1 急性期血压管理:急性期血压管理是脑出血围手术期治疗的重､难点,但目前对于血压下降的影响仍然存在不确定性,血压控制目标及启动时机尚存有争议｡我国研究者普遍认为,围手术期强化降压治疗对脑出血患者可能获益｡山东大学齐鲁医院对120 例超急性期基底节区脑出血患者的血压控制进行了研究,研究将患者分为强化降压组(发病后24 h 内收缩压130 ~140 mmHg,60 例)与对照组(发病后24 h 内收缩压160 ~ 180 mmHg,60 例),结果显示:发病24 h 后,强化降压组血肿体积和血肿扩大患者比例明显低于对照组[(11.99 ±6. 90 )ml 比(14. 74 ± 7. 75)ml,t = 2. 049,P =0.004;8. 33% (5 /60)比23. 33% (14 /60),χ2 = 5. 070,P = 0. 024)]｡发病14 d 后,强化降压组NIHSS 评分显著低于对照组[(6. 28 ± 3. 68)分比(7. 82 ± 4. 28)分,t = 2. 126,P = 0. 036]｡发病5 d 和14 d 后,强化降压组脑水肿量[(4. 94 ± 4. 23)ml 比(7.14 ± 6. 41)ml,t = 2. 219,P =0.028;(3. 52 ± 3. 22 )ml 比(4. 89 ± 3. 79)ml,t = 2. 140,P =0.034]和血清基质金属蛋白酶9水平[(101.89 ±16. 20)μg/ L比(108 . 99 ± 20 . 30 )μg / L,t = 2.117,P =0. 036;(50. 69 ±11.11)μg/ L比(55. 56 ±14. 11)μg/ L,t = 2. 099,P = 0. 038)]明显低于对照组｡结果表明,强化降压可显著降低血肿扩大､脑水肿的风险并显著改善患者预后[20]｡

2.2.1.2 外科治疗:我国目前脑出血外科治疗的主要目标在于及时清除血肿､解除脑压迫､缓解严重颅内高压及脑疝､挽救患者生命,并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤,尽可能提高患者术后生存质量｡虽然国内外已开展多项外科手术治疗脑出血的随机对照试验研究,但在手术治疗的术式､手术时机及疗效等方面仍缺乏令人信服的结论,外科手术治疗在脑出血治疗中的价值仍有较大的争议｡湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院对177 例基底节区出血患者进行了研究,结果提示,微创神经内镜手术可能是治疗中度基底节区出血较有前景的方法[21]｡南华大学附属第一医院回顾性分析了108 例外科治疗幕上出血患者,结果提示,神经内镜手术可能是治疗幕上脑出血的一种相对有益的手术方法[22]｡空军军医大学唐都医院回顾性分析了99 例自发性幕上脑叶出血患者的临床数据,结果表明,立体定向抽吸和内镜手术在清除自发性幕上脑叶出血方面较开颅手术具有明显优势｡对于血肿体积>60 ml 或格拉斯哥昏迷量表评分4 ~8分的患者,神经内镜手术可能更安全､更有效[23]｡

2.2.2 颅内动脉瘤:颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的病因(85% ),出血后早期病死率约27% ,再次出血的病死率可达70% [24]｡

重庆医科大学第一附属医院对2013 年2 月至2017 年12 月收治的颅内动脉瘤患者进行回顾性队列研究,发现小破裂颅内动脉瘤出血事件的风险与大破裂颅内动脉瘤的风险相似,尤其是小破裂颅内动脉瘤合并高血压病的患者,发生大面积蛛网膜下腔出血和再出血的风险显著增加[25]｡

海军军医大学第一附属医院回顾性分析了2006 年至2016 年间185 例大脑中动脉瘤急性破裂期接受血管内治疗的患者,结果显示,随着治疗材料的发展(线圈材料性能的改进,使得栓塞材料更柔软,栓塞密度提高)和技术的更新(球囊或支架辅助技术及双微导管技术),血管内治疗并发症的发生率降低,临床预后有所改善[26]｡

复旦大学附属华山医院回顾了2007 年1 月到2014 年12 月期间55 例共计59 个大脑后动脉瘤的介入治疗患者的临床资料,研究表明,大脑后动脉瘤可以采用多种有效的介入手段治疗且临床和影像学结局较好,然而对于有严重蛛网膜下腔出血的患者其总体预后较差｡对于不能耐受载瘤动脉闭塞的患者,可以对颅内动脉瘤及载瘤动脉进行部分栓塞[27]｡

首都医科大学附属北京天坛医院从连续的一组患者中自动提取719 个颅内动脉瘤(216 个破裂)的形态特征,比较了分叉和侧壁颅内动脉瘤的破裂风险和形态学特征,研究发现,不同部位的侧壁和分叉颅内动脉瘤具有不同的破裂风险和形态学特征[28]｡

3.1.1 中国脑血管病专科联盟建设:为加强区域医疗机构协作,充分发挥社会组织与专家团队的力量,脑防委于2019 年9月成立中国脑血管病专科联盟,由一批具备较好基础的医疗机构和从事卒中防治工作的知名医务工作者组成,配合卫生健康行政部门开展卒中防治各项工作:一是落实“减少百万新发残疾工程”工作措施;二是推进卒中中心建设,开展卒中中心现场指导工作;三是加强技术规范化培训,推广普及卒中防治适宜技术;四是推动中国城市卒中急救地图建设,打造“卒中1 h 黄金时间救治圈”;五是做好卒中高危人群筛查与干预项目,为卫生健康行政部门制定政策提供更多数据支撑和科学依据;六是加强宣教工作,在基层人民群众中广泛普及卒中防治知识｡同时,建议各省紧密结合中国脑血管病专科联盟的各项工作任务和工作要求,尽快组织省内有关医疗机构和医务工作者成立省级脑血管病专科联盟,有条件的地级市也要尽快成立当地卒中脑血管病联盟,配合卫生健康行政部门共同推进卒中防治工作｡

3.1.2 卒中急救地图建设进展:中国卒中急救地图建设工作在国家卫生健康委脑防委领导下,各地政府指导和政策支持下,由省级卫生行政部门对本省范围内的各地市卒中急救地图运行进行管理,由市级卫生健康委协调组织区域内具有救治急性卒中能力的医院(包括高级卒中中心和防治卒中中心)､院前急救系统等共同推进｡国家卫生健康委脑防委开发的“中国卒中急救地图平台”包括针对公众百姓的卒中地图微信公众号､针对院前急救人员及院内绿色通道人员使用的卒中急救地图APP 和针对地图管理单位､院前急救管理单位及市级卫生行政管理部门使用的中国卒中急救地图管理平台,分别满足社会大众､卫生行政部门､专业医疗机构的不同需求｡截至2019 年11 月,已有23 个省(市､区)的100 个城市在中国卒中急救地图平台发布了卒中急救地图,1 400 多家医疗机构成为中国卒中急救地图医院｡卒中急救地图可让群众快速了解自己所在区域内各医院的卒中救治能力,减少院前延误,让更多患者在时间窗内到达医园｡

3.1.3 中国千县万镇中风识别行动:2019 年,“心脑血管疾病防治行动”纳入国务院正式印发的《健康中国行动》,为进一步加强卒中综合防治工作,国家卫生健康委脑防委于2019 年脑卒中防治工程总结会上启动“中国千县万镇中风识别行动”｡中国千县万镇中风识别行动是一项系统性的活动,需要卫生行政部门､医院､社会､个人共同推进｡在卫生行政部门指导下,充分发挥各高级卒中中心的区域辐射作用,优化卒中院前急救转运机制,完善上下级转诊制度,打造区域“卒中1 h 黄金时间救治圈”,推动卒中规范化诊疗｡

2018 年5 月,国家卫生健康委脑防委成立心房颤动卒中防治专业委员会及项目办公室｡截至2019 年11 月,心源性卒中项目分别在江苏､辽宁､湖南､陕西省等地开展省级联盟建设,在83 家基地医院建立了院内项目管理委员会,有效地推动项目执行｡部分条件较完善的医院,均开展了合作医院或分中心防治基地建设项目,通过分中心或合作医院的规范化培训学习,建立共同的标准,将心源性卒中防治项目进一步推向二级及基层医院｡下一步,心源性卒中项目将继续按照《脑卒中防治综合工作方案》要求,切实解决当前心源性卒中预防工作中患者意识薄弱､医师认识不足及医院多学科协作不充分等问题,降低患者心源性卒中发病率,进一步做好心源性卒中的预防和规范化诊治工作｡

中国卒中中心是一种以“患者为中心”的医疗管理模式,将医院神经内科､神经外科､神经介入科､急诊科､重症医学科､影像科､康复科等卒中相关学科进行整合,通过多学科合作对卒中专病开展高质量､全流程､标准化的诊疗与管理｡我国卒中中心分四级:示范高级卒中中心､高级卒中中心､综合防治卒中中心和防治卒中中心｡申报认证和管理由国家卫生健康委脑防委和省级脑防委联合开展,其中高级卒中中心(包括示范高级卒中中心､高级卒中中心)由国家卫生健康委脑防委管理;综合防治卒中中心由各省脑防委择优推荐,由国家卫生健康委脑防委和各省脑防委共同管理;防治卒中中心由各省级脑防委管理｡国家卫生健康委脑防委联合各省卫生健康委医政医管部门以及相关专家,成立了国家卒中中心管理指导委员会,大部分省份也以省级卫生行政部门牵头成立了省级脑防委,对卒中中心建设开展评审､认证和质量评价工作｡

3.3.1 中国卒中中心规模:2019 年,国家卫生健康委脑防委共组织20 余批次专家对200 余家卒中中心进行了现场调研,以查促建,推动了卒中中心建设和防治工作规范化开展｡截至2019 年12 月,国家卫生健康委脑防委共授牌示范高级卒中中心30 家,高级卒中中心(含建设单位)466 家,综合防治卒中中心181 家,防治卒中中心717 家｡

3.3.2 全国高级卒中中心2019 年直报工作数据统计:2019 年度全国共466 家高级卒中中心参与数据直报,上报病例数据合计153 374 例,其中脑梗死占71. 55% ,脑出血占14. 03% ,蛛网膜下腔出血占4. 17% (图8)｡

3.3.2.1 静脉溶栓技术:2019 年全国高级卒中中心开展静脉溶栓例数61 379 例(使用药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂､尿激酶及替奈普酶等药物),入院至给药的时间中位数为44 min,较2018 年在静脉溶栓例数明显增加的情况下,入院至给药的中位时间继续缩短｡

3.3.2.2 血管内介入再通技术:2014 年(卒中中心建设启动前)急性缺血性卒中的介入再通仅开展1 821 例,在卒中中心建设工作的推动下,各类介入再通技术快速普及推广,2019 年度各卒中中心急性缺血性卒中的介入再通技术开展均呈现上升趋势,高级卒中中心总计完成约29 580 例,其中直接取栓22 906 例,桥接取栓6 674 例(图9)｡

3.3.2.3 颈动脉成形术:2019 年度高级卒中中心颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)上报例数6 600 例,上报颈动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)共18 649 例(图10 )｡

3.3.2.4 动脉瘤介入及外科夹闭术:2019 年度,高级卒中中心累计完成颅内动脉瘤的介入栓塞术28 442 例,是开颅夹闭手术的2 倍(图11 ),显示出此项适宜技术巨大的应用潜力,这与微侵袭神经外科理念的发展及神经介入技术的推广普及相吻合｡

3.3.2.5 2018—2019 年百家高级卒中中心直报数据对比:为体现卒中中心建设进展,我们统计了自2017 年起挂牌成为高级卒中中心的100 家医院,数据显示,该100 家高级卒中中心的溶栓工作量趋于稳定,反映随着卒中中心建设工作的持续深入开展,各地的高级卒中中心的工作稳步开展｡单纯急诊取栓､桥接取栓､CEA､CAS､动脉瘤夹闭术和动脉瘤介入术等卒中防治关键适宜技术的开展稳中有增长,反映出各地在卒中中心建设过程中,卒中救治的能力和水平稳步提升(图12)｡

脑卒中高危人群筛查和干预项目(以下简称“项目”)通过疾控机构､基地医院及基层医疗单位的分工合作,将预防关口前移到社区和乡镇,对人群开展全面的卒中危险因素筛查,筛查出的卒中高危人群及患者经医疗机构予以规范化治疗后,再由基层医疗机构开展康复及随访管理｡项目建立了国家—省—地市—基层四级培训网络,针对基地医院开展卒中筛查与防治超声诊断､溶栓､取栓等卒中防治适宜技术的培训;针对基层医疗机构开展卒中危险因素防控等相关知识的培训和全员慢性病防治技能培训｡项目持续开展人群,健康宣教工作,提升居民的健康素养｡

国家卫生健康委脑防委办公室每年组织疾控､公共卫生､流行病学､临床等多专业专家制定年度项目的具体工作方案,各省参照国家方案,结合各地实际,制定本地区的工作方案,各项目地区按照省级工作方案制定本区的工作方案｡国家方案强调科学性､支持政策､目标人群､技术适宜性､资金使用范围等;省级方案强调是否结合区域实际,注重可操作性和可执行性;项目医院强调目标人群对活动的接受程度､责任是否到人､落实是否到位｡

项目实施过程中设置分级管理单位,逐级组织开展项目培训,加强事中管理考核;逐步健全全流程质控体系,实时质控项目数据,提高数据质量;设计并持续改进评价体系,评估项目结果｡

2019 年6 月,国家卫生健康委疾病预防控制局组织,由国家卫生健康委脑防委办公室起草的《脑卒中人群筛查及综合干预技术方案》正式印发,方案明确了各级卫生健康行政部门与医疗机构的职责,建立了标准化的筛查､干预和质控流程,统一了相关技术操作规范和考核标准｡方案的发布为项目进一步推进提供了政策保障｡

4.3.1 院外筛查人群分析

4.3.1.1 2019 年筛查人群人口学特征:2019 年项目共覆盖全国31 个省份的451 个筛查干预项目点,最终纳入分析库的数据共546 245人,其中登记失访4 275人,登记死亡2 552人｡人群性别构成方面,男性占41. 93%,女性占58. 07%;城乡分布方面,城市人群占52. 97% ,农村人群占47. 03% ;各年龄段分布情况:40 ~49 岁占18. 88% ,50 ~ 59 岁占30. 32% ,60 ~69 岁占28. 69% ,70 ~79 岁占17. 15% ,80 岁以上占4. 97% ,其中60 ~ 69 岁人群占比最高,各年龄段分布与前几次的筛查结果和第六次人口普查数据的年龄构成相近｡

4.3.1.2 卒中高危人群分析:高危人群定义为具有高血压病､血脂异常､糖尿病､心房颤动或瓣膜性心脏病､吸烟史､明显超重或肥胖､缺乏运动､卒中家族史8 项卒中危险因素中3 项及以上者,或有短暂性脑缺血发作和既往卒中史者中1 项及以上者｡2019 年共检出高危人群151 266 人,标化检出率26. 02% ,与2018 年筛查数据比较,调查人群中高危人群比例仍持续增长,其中男性高危人群标化检出率为31. 40% ,明显高于女性的20. 56% ;而高危人群城乡分布比例基本相当(图13)｡

高危人群中,40 ~ 64 岁人群标化后占比为73. 48% ,说明我国卒中高危人群年轻化趋势依然明显,卒中防控工作仍较严峻｡高危人群中危险因素占比前三位依次为高血压病､血脂异常和运动缺乏,标化检出率分别为75. 25% ､71.45%和48. 62% (图14)｡应积极加强卒中宣教和防控工作｡

2019 年高危人群中高血压病患者治疗率为57. 02% ,控制率为34. 87% ;血脂异常治疗率为17. 29% ,颈动脉重度狭窄治疗率为32. 89% (图15),其中颈动脉重度狭窄治疗率较2018 年有明显增长,提示有更多的颈动脉重度狭窄患者得到治疗｡

4.3.2 卒中患者数据分析:2019 年筛查数据纳入分析的40 岁以上人群共539 418 人,其中卒中患者19 466 人,标化患病率为2. 58% ,根据2019 年综合标化患病率和我国人口老龄化进度测算,我国40 岁以上人群现患和曾患卒中人数约为1 704 万｡新筛人群卒中患者中,男性9 597 例,女性9 869 例,男性卒中标化患病率为2. 94% ,女性标化患病率为2. 22% ,男性高于女性;城乡对比方面,城市卒中患者10 890 例,标化患病率为2. 65% ;农村患者8 576 例,标化患病率为2. 55% ,城市略高于农村｡

为进一步做好卒中防治工作,提高诊疗效果,减少因卒中所致残疾发生,国家卫生健康委､教育部､工业和信息化部等10 部门联合制定了《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》,决定实施加强卒中防治工作减少百万新发残疾工程｡

下一步,国家卫生健康委脑防委将持续开展卒中中心建设,建立区域卒中中心联动工作机制和模式,畅通双向转诊通道,让患者得到更快速有效的治疗;推进卒中中心多学科深度融合,整合学科优势资源,畅通院内卒中急诊绿色通道,提升卒中救治效益;加强质控监管,采取多种形式的动态管理,确保卒中中心建设质量,切实提升各卒中中心的救治能力和水平｡健全区域卒中急救协作机制,一是坚持政府主导,建立急救机构与区域医疗机构间的联动工作机制和模式,即以高级卒中中心为主导,由急救机构､防治卒中中心和基层医疗卫生机构共同组成的区域协同､精准转运的协作机制｡二是加快医联体建设,逐步实现医联体网络化布局管理,畅通上级医疗机构与下级医疗机构间的双向转诊通道｡三是不断提高各级医疗机构卒中防治诊疗水平,推动各级医院卒中救治工作的规范化实施,推进卒中防治向更高质量､更高水平和更加全面的方向发展｡

结合“减少百万新发残疾工程”,着力开展基层卒中救治适宜技术的推广工作｡一是加强政策支持和保障力度,加大力度培训溶栓､取栓等卒中防治适宜技术｡二是发挥专家引领作用,开展卒中关键技术培训班等活动,多渠道拓展卒中防治医护人员队伍｡三是开展基层帮扶活动,输送先进理念,培养基层人才,提升基层医院规范化诊疗水平｡大量群众因为缺乏卒中防治相关知识而错过最佳救治时间窗｡下一步,要在加大对高血压病等卒中高危因素宣传力度的同时,积极开展“千县万镇中风识别行动”,加强包括“中风120”在内的卒中急救知识普及,同时增强社会对“减少百万新发残疾工程”的普遍认知,提升群众对卒中等慢性病防治知识的知晓率,提高疾病预防的依从性和急性期治疗的有效性,降低卒中发生率､复发率､病死率和致残率,培养群众“自己是健康第一责任人”理念｡