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哮喘急性发作时，喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有上述症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要调整治疗策略。
由于哮喘患者往往存在鼻息肉，所以优选经口气管插管。在气管插管型号的选择方面，应尽量给予带有囊上吸引的大型号气管插管（成人半径8～10 mm气插管），以减少气道阻力。
在气插前要选择合适的诱导剂。氯胺酮和异丙酚都具有支气管扩张剂的特性，然而，由于患者在静脉麻醉诱导时交感神经失去兴奋，再加上异丙酚的血管扩张特性，应谨慎使用，密切关注血压等血流动力学参数。同时，重症哮喘的患者在机械通气时往往需要镇静或者肌松来减少人机对抗，但应尽量缩短其使用时间，因为非去极化肌肉松弛剂和糖皮质激素的结合，会使哮喘患者发展为危重肌病的风险增高。
虽然容量控制通气和压力控制通气在整体结果上没有显示差异性，但是优选容量控制通气，因为在容量控制通气时，更容易监测患者的气道峰压（PIP）及平台压（Pplat），只要平台压在30 cmH2O内，即使气道峰压很高也认为不会造成肺损伤（气压伤），因为高的气道峰压主要用于克服气道阻力。但在容控下，要将压力上线报警设置高于患者气道峰压，否则无法达到预设潮气量，而在压力控制通气下，往往由于警报限值设置不当，并在患者没有密切监视下，产生极高的或极低的潮气量（如图1所示）。
图1
重症哮喘时往往由于气道痉挛造成呼出气流受限，呼气末肺泡内压力仍高于基础压力，即为内源性PEEP。内源性PEEP可以通过呼气末阻滞法进行测量，如图2所示。
图2
由于支气管痉挛使肺泡排空速度缓慢以及时间常数延长，因此尽量延长呼气时间可减少肺过度通气状态。具体呼吸机参数调整可参考下表。
PaCO2分压与每分钟肺泡通气量呈反比关系，而每分钟肺泡通气量=（潮气量-死腔量）×呼吸频率。因此，似乎可以通过增加呼吸频率来降低PaCO2。但是，对于重症哮喘的患者，往往存在气道阻力增加，呼气时间延长，增加呼吸频率反而会造成呼气不完全的加重，从而加重肺过度通气状态，而使二氧化碳潴留加重，同时增加低血压、气压伤、气胸等发生风险。因此，对于此类患者，为了平衡利弊，可采取允许性高碳酸血症，维持pH>7.2即可。只有在pH始终低于7.2的情况下，才应考虑碱化剂。然而，碳酸氢钠应避免使用，因为其代谢产生的二氧化碳很容易通过细胞膜，进而加重细胞内酸中毒，而三羟甲基氨基甲烷（Tham）是一种弱碱，不被代谢成二氧化碳，已被证明是治疗高碳酸血症的有效方法。
来源：中国呼吸治疗公众号 该账号主体系浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科
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