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一、基本病史资料
1、患者,女,53岁。
2、病史:患者自诉因“发现左乳肿块7月”于2007-05-21入住我院,并于2007-06-01行左乳癌改良根治术,术后病理检查(2007-06-07,病理号162580):浸润性导管癌,III-II级,乳头、肿块处皮肤及底切缘无癌残留,腋窝淋巴结见癌转移(2/10)。免疫组化:ER(+++)、PR(+),HER-2(+++),PS2(+++)。术后予以4AC序贯4T方案化疗8周期。后患者未定期复查。10天前患者出现腰骶部疼痛不适,为持续性钝痛,体位改变时jji活动后疼痛加重,未放射到其他部位,于2018-10-11在我院门诊行腰椎MRI:胸-12-腰4,骶1、3椎体骨质破坏。提示:胸腰骶椎多发转移瘤。腰椎退变。腰4/5、腰5/骶椎间盘突出。
3、既往癌痛治疗过程:无。
二、癌痛规范化诊疗初期评估
1、主诉:左侧乳腺癌术后化疗后11年,腰骶部疼痛不适10天。
2、疼痛评估:病因:左侧乳腺癌术后化疗后并多发骨转移; 部位:腰骶部; 性质:持续性钝痛; 加重因素:体位改变时及活动时疼痛加重; 分类:躯体痛合并神经病理性疼痛; 疼痛强度:NRS评分6分, 生存质量:KPS 70分; 伴随症状:睡眠不佳 心理焦虑。
3、体格检查:左侧胸壁可见一长约20cm陈旧性手术疤痕,愈合可。腰4-骶3压痛(+)。
4、诊断:左侧乳腺癌术后化疗后并多发骨转移(T2N1M1 Ⅳ期)。
5、辅助检查:①术后病理检查(2007-06-07,病理号162580):浸润性导管癌,III-II级,乳头、肿块处皮肤及底切缘无癌残留,腋窝淋巴结见癌转移(2/10)。免疫组化:ER(+++)、PR(+),HER-2(+++),PS2(+++)。②腰椎MRI(2018-10-11,本院)胸-12-腰4,骶1、3椎体骨质破坏。提示:胸腰骶椎多发转移瘤。腰椎退变。腰4/5、腰5/骶椎间盘突出。
三、癌痛规范化治疗
治疗过程:2018年10月12日4:30 pm,入院时疼痛评分NRS 6分,给予盐酸吗啡片10mg po,1小时后,NRS 3分;7:00 pm 盐酸羟考酮缓释片10mg po,NRS 2分2018年10月13日 第一天总量为:原剂量10mg+即释吗啡片10mg/2,共15mg,因盐酸羟考酮缓释片不能掰开,故第二天予以10mg po q12h,7:00 am 盐酸羟考酮缓释片10mg po,NRS 3分,7:00 pm 盐酸羟考酮缓释片10mg po,患者无恶心,无明显嗜睡、乏力,无便秘。2018年10月14日至2018年10月16日7:00 am 盐酸羟考酮缓释片10mg po,NRS 3分,7:00 pm 盐酸羟考酮缓释片10mg po,患者无恶心,无明显嗜睡、乏力,无便秘。2018年10月17日7:00 am 盐酸羟考酮缓释片10mg po,NRS 3分,7:00 pm 盐酸羟考酮缓释片10mg po,并予以伊班膦酸钠抗骨转移治疗,予以T12-双侧骶髂放疗(DT:4500cGy/25f),患者出现恶心、呕吐,予以阿扎司琼止吐,无明显嗜睡、乏力,无便秘。2018年10月18日至2018年10月19日7:00 am 盐酸羟考酮缓释片10mg po,NRS 3分,7:00 pm 盐酸羟考酮缓释片10mg po,患者无恶心,无明显嗜睡、乏力,无便秘。2018年10月20日7:00 am 盐酸羟考酮缓释片10mg po,NRS 3分,7:00 pm 盐酸羟考酮缓释片10mg po,并予以阿那曲唑1mg po qd内分泌治疗,患者无恶心,无明显嗜睡、乏力,无便秘。2018年10月21日至2018年10月31日7:00 am 盐酸羟考酮缓释片10mg po,NRS 3分,7:00 pm 盐酸羟考酮缓释片10mg po,患者无恶心,无明显嗜睡、乏力,无便秘。
四、总结与讨论
病例小结:1、该患者为乳腺癌骨转移合并疼痛, 治疗上以姑息性及最佳支持治疗为主,经奥施康定+ 腰椎姑息性放疗止痛、伊班膦酸钠处理后,疼痛控制可,提高了患者的生活质量。2、疼痛治疗是恶性肿瘤综合治疗的重要部分,充分使用综合治疗手段。
2、癌痛药物治疗方面讨论:1、本例患者为骨转移性癌痛,NRS评分为6分,疼痛为中度,按照癌痛治疗原则,选用阿片类药物镇痛。2、应按时、按需增加剂量,剂量增加的幅度与疼痛强度相关,对患者全面、量化及动态的癌痛诊断及评估, 及时处理爆发痛。
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