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胆红素由血红蛋白降解而来。每日大约有250到300 mg的胆红素生成，它们是由衰老的红细胞中的血红蛋白降解而来。剩下的由骨髓中早熟红系细胞的破坏和身体组织中的亚铁血红素蛋白转运而来。肝脏中，亚铁血红素蛋白的浓度很高，转运速率也快，比如P-450细胞色素酶。
胆红素主要在肝脏和脾脏的网状内皮细胞中形成。此过程的第一步，由氧合酶将亚铁血红素氧化为胆绿素。第二步，经过胆绿素还原酶的作用，胆绿素还原为胆红素。非结合胆红素为脂溶性、不溶于水的。因此，血液中非结合胆红素依靠与白蛋白建立非共价键来进行运输，当然这种结合是可逆的。由于非结合胆红素在血清中是和白蛋白结合在一起的，因此它不能被肾小球滤过。胆红素最终被运输到肝脏，在那里，肝细胞通过胞膜上的载体蛋白摄取胆红素。肝细胞中，胆红素运送至谷胱甘肽s转移酶，继而被UDP葡萄糖醛酸酶结合。结合胆红素为水溶性物质，可以通过肾脏排泄。结合胆红素在通过毛细胆管细胞膜进入胆管时，为逆浓度梯度，此过程需要消耗ATP。并且是胆红素分泌过程中具有限制性的一步。
直接和间接胆红素这样的叫法，来源于范登堡实验测量出来的胆红素浓度。实验中，胆红素和重氨磺胺吡啶酸起反应，分裂成两个能够在540nm处吸收光线的偶氮分子。直接胆红素和吡啶酸在不含酒精的溶液中反应1分钟后得到的值，就是血清中结合胆红素的浓度。在混入酒精、反应30分钟后得到的总量，为总胆红素浓度。间接胆红素就是总胆红素和直接胆红素的差值。正常血清中总胆红素浓度低于1 mg/dl。直接胆红素占据总量的30%或者0.3 mg/dl。
最新用于测量血清胆红素的方法为高效液体色谱法。通过这个方法，我们发现正常人体内的血清胆红素几乎都是非结合胆红素。而且，似乎有一部分结合胆红素是和白蛋白紧密结合的。也就是这部分胆红素，在胆汁淤积和肝脏疾病患者中升高，当结合胆红素的分泌受阻时，导致了血清中结合胆红素浓度的升高。这解释了为何肝胆病人恢复过程中，在很长一段时间内都会存在高胆红素的原因——和白蛋白结合的胆红素的清除率，其半衰期是由白蛋白的半衰期决定，而不是胆红素的半衰期。这同样解释了高胆红素血症病人在恢复期中，胆红素尿并不存在的原因。
血清中胆红素的浓度由肝细胞内胆红素的生成和清除速度决定。因此，血清胆红素的升高可以由以下原因引起：
胆红素生成过度，红细胞破坏增加时会发生这样的情况，比如溶血性贫血或血肿消退。
胆红素清除或分泌、结合能力受损。
坏死肝细胞或胆管中非结合或结合胆红素的释放。
非结合性高胆红素血症（间接胆红素，定义为直接胆红素小于20%）很少由肝脏原因引起，主要见于溶血性疾病（如镰状细胞贫血，遗传性球形红细胞症或血肿消退期）。通常来说，此时的总胆红素浓度低于5 mg/dl。在排除了溶血性疾病的情况下，无症状患者直接胆红素轻微升高，很可能是由于吉尔伯特综合征引起。造成这个结果的原因是基因缺陷导致了UDP葡萄糖醛酸酶活性的轻微降低。总胆红素的波动范围常为2~4 mg/dl。在剧烈运动或压力高时会有所升高。在怀疑是吉尔伯特综合征时，并没有其他更好的方法来评估，因为此病没有所谓的临床后遗症。
1型克里格勒-纳贾尔综合征是一种罕见的、常染色体隐性疾病，发病原因为UDP葡萄糖醛酸酶的缺乏造成，此病会导致严重的非结合性高胆红素血症以及新生儿黄疸。2型克里格勒-纳贾尔综合征是由轻微的UDP葡萄糖醛酸酶缺乏造成，这样的病人通常没有什么症状。
结合性高胆红素血症（直接胆红素大于20%）通常是肝病存在的指征。肝细胞性和胆汁淤积性肝脏受损都能导致血清中胆红素水平的升高。
能够导致胆红素分泌受阻和结合性高胆红素血症的遗传性疾病非常罕见，换句话说罗托(Rotor)综合征和杜宾-约翰逊（Dubin-Johnson）综合征很少见。这两种疾病临床病程都是良性的。
作者：昆明医科大学第一附属医院 唐坤
文章首发自临床医生（唐坤医生个人公众号）
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