专家信息

姓名：薛艳霞      

医院：运城市急救中心     

科室：呼吸内科

薛艳霞，硕士研究生、副主任医师，运城市急救中心呼吸内科主任，山西省医学会老年呼吸病专业、运城市医学会呼吸病专业委员。擅长呼吸内科疑难、危重病诊治与抢救，熟练掌握支气管镜、睡眠监测仪、有创、无创呼吸机的操作。

患者信息

姓名：王某

性别：男性

年龄：73岁

主诉：反复咳嗽、咳痰、气短10年，发热1天，咳血痰5患者信息小时。

★病史

现病史

20岁时曾患颈部淋巴结核并行抗结核治疗，具体不详；1990年10月因胃癌行胃大部切除手术，术中曾输血；2014年因胆囊结石在我院行胆囊切除手术，住院期间发现慢性丙型病毒性肝炎；否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认外伤史，自诉对青霉素、左氧氟沙星过敏，曾多次输注头孢哌酮舒巴坦，无不良反应。预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居本地，未到过疫区，否认放射物质接触史。吸烟30年，20支/日，戒烟10余年，否认酗酒史。

婚育史

适龄结婚，育有3女，女儿及配偶均体健。

家族史

父母已故，否认家族性遗传病史。

★体格检查

T37.3℃，P118次/分，R22次/分钟，BP95/64mmHg。神志清楚，喘息貌，口唇发绀，三凹征，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音。右肺呼吸音减低，双肺闻及湿性音，右侧明显。心率118次/分，律齐，腹部、四肢、神经系统检查未见异常。

★临床分析

患者为老年男性，既往有慢性阻塞性肺疾病，本次发病主要为发热、咳嗽、咳痰伴咯血。查体肺部闻及湿性音，临床诊断首先考虑慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染。患者出现咯血，诊断方面要除外肺结核、肺梗死、肺癌等。

★实验室和影像学检查

动脉血气（吸氧2L/min）：酸碱度7.47，PCO220mmHg，PO263mmHg；血常规：WBC 17.96×10⁹/L，NEU16.84×10⁹/L，NEU%93.71%；CRP48.96mg/L，降钙素原正常，血沉正常；感染：乙肝表面抗体阳性，丙肝抗体阳性；结核T细胞检测：痰查结核菌阴性。

 胸部CT（图1）：右肺上叶前段、后段蜂窝样高密度影及小片状稍高密度影；双肺肺气肿，双肺下叶局限性细条索样纤维化；冠状动脉及主动脉钙化；纵隔内多个钙化淋巴结；扫描野内肝顶部小钙化灶。

图1 部分胸部CT结果

★临床分析

检查结果提示血常规、C反应蛋白异常，血沉正常，影像学提示右肺上叶前段、后段蜂窝样高密度影及小片状稍高密度影，双肺肺气肿。肺梗死、肺癌不考虑，结核T细胞检测、痰查结核菌阴性，不能完全除外肺结核。继续痰查结核菌，病情允许行支气管镜检查。

★治疗方案

1.头孢哌酮舒巴坦3.0q8h，静脉点滴。理由：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，肺部感染致病菌多为革兰氏阴性杆菌，白细胞明显增高，暂不考虑病毒和支原体感染，头孢哌酮舒巴坦可覆盖多数革兰氏阴性杆菌。

★治疗效果及临床分析

经头孢哌酮舒巴坦治疗3天，体温正常，咳嗽、咳痰症状减轻，无咯血。复查血常规基本正常，多次痰查结核杆菌均阴性，肺结核不考虑。

病例小结和讨论

患者为老年男性，既往有慢性阻塞性肺疾病，本次发病主要为发热、咳嗽、咳痰、喘息伴咯血，化验血常规、CRP炎性指标增高，胸部CT提示右肺多发蜂窝状、斑片状高密度影，临床考虑感染性疾病，多为细菌感染，但患者咯血症状明显，结合影像学结果，肺结核（干酪性肺炎）不能除外，临床上在给予积极抗感染基础上，需除外肺结核。

患者经过抗感染治疗，咳嗽、咳痰症状缓解，无发热、咯血，复查炎性指标也明显降低，进一步证实了普通感染性疾病，排除了肺结核。临床上需注意，肺结构正常和肺结构异常（例如肺气肿、肺大泡、肺间质纤维化）患者，普通细菌感染影像学表现的差异性。