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对于心肌梗死的患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是改善心肌缺血的重要治疗手段。然而，PCI术后6个月内再梗率高达20%~30%，有效的血脂管理可以显著降低患者PCI术后再梗风险[1]。因此，为进一步提升心血管诊疗水平、优化临床血脂管理策略，让我们一起走进本次病例分享。
本期我们有幸邀请到复旦大学附属华山医院张津津医师为我们分享1例青年超高危STEMI患者诊疗病例。该患者先后经历3次PCI治疗，并在出院后调整2次降脂方案，最终血脂达标。同时，复旦大学附属华山医院孙韬教授对本期病例进行了深入剖析与点评，与我们一同挖掘小干扰RNA在预防心血管事件中的应用潜力。
张津津 医师
复旦大学附属华山医院
复旦大学附属华山医院心内科，副主任医师
中国中西医结合心血管专病委员会委员
上海中西医结合心血管介入委员
中国医师协会心血管专科医师培训导师及考官
主要擅长：擅长起搏器、ICD 植入及冠心病精准治疗，包括血管内超声、FFR，冠心病的优化药物治疗、支架植入和药物球囊扩张术
对高血压、心律失常、高脂血症、心肌病、心力衰竭的诊治及危重病人的抢救有着丰富的临床经验
主持及参与多项国家及省部级课题研究
发表多篇国内外核心期刊论文
张津津医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，35岁。
主诉：间断中上腹疼痛2天，加重5小时。
现病史：患者2日前因夜间着凉后出现上腹部持续性隐痛，自行口服“斯达舒”后未见明显好转。昨日下午患者运动后自觉疼痛程度加重，并出现后背部疼痛，伴冷汗及四肢乏力，休息后无缓解。发病时，患者无头晕头痛、无恶心呕吐、无胸闷气促、无腹泻、无黑便及血便。今日凌晨于我院急诊就诊，心电图检查提示：窦性心律；ST-T改变（V1-V3 ST段抬高0.5-2 mm，V4-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF ST压低0.5 mm；V2-V9 T波倒置）。行胸主动脉CTA扫描，检查结论：胸主动脉CTA未见明显异常。查肌钙蛋白T 0.694 ng/ml。诊断考虑为“ST段抬高型心肌梗死”，为明确诊断，拟行急诊冠脉造影（CAG）。发病以来患者精神萎靡，睡眠差，二便正常。
既往史：有高血压病史5年，未服药；高胆固醇血症，未服药。
个人史：吸烟15年，平均10支／日，未戒烟。
家族史：无特殊。
辅助检查
(1) 血常规：WBC 6.31*109/L、N 67.3%、HB 134 g/L；D二聚体：0.3FEU mg/L；
(2) 电解质：血钾4.8 mmol/L、血钠140 mmol/L、血氯100 mmol/L；
(3) 肝功能：ALT 27 U/L、AST 88 U/L、白蛋白49 g/L；肾功能：肌酐74 umol/L、尿酸0.45 mmol/L、尿素氮 2.9 mmol/L；
(4) 心肌标记物：肌钙蛋白T 4.75 ng/ml、CK-MB 52.29 ng/ml、肌红蛋白71.33 ng/ml、BNP 1628 pg/mL；
(5) 空腹血糖6.1 mmol/L、糖化血红蛋白5.1%；
(6) 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：4.16 mmol/L；
(7) 超声心动图：左室肥大伴左室多节段收缩活动异常，左房增大；
(8) 心电图：1.窦性心律，2.ST-T改变（V1-V3 ST段抬高0.5-2 mm，V4-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF ST压低0.5 mm；V2-V9 T波倒置）。
治疗经过
急诊CAG+PCI：植入火鹰3.0*23 mm支架1枚，使用NC WOTEN 3.0*10 mm后扩。
患者急诊PCI术后次日凌晨再发腹痛伴大汗，完善相关检查拟行第二次PCI术。
复查CAG及二次PCI术：植入火鹰4.0*33 mm支架1枚，使用NC WOTEN 4.0*10 mm后扩。
患者1月后择期第三次PCI：远端植入贝朗2.0*20 mm药物球囊，近端植入火鹰2.5*18 mm支架1枚，使用NC WOTEN 2.75*10 mm后扩。
诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死（Killip分级Ⅰ级，经皮冠状动脉介入治疗术后），2、高脂血症，3、高血压1级（很高危）。
药物方案：
(1) 控制血压：培哚普利 8 mg qd口服；美托洛尔缓释片 47.5 mg qd口服；
(2) 抗血小板：阿司匹林100 mg qd口服；替格瑞洛90 mg bid口服；
(3) 降血脂：阿托伐他汀20 mg qd口服。
随访
出院1月后复查血脂：（2023-12-4）
血清总胆固醇4.92 mmol/L，甘油三酯1.78 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.05 mmol/L，LDL-C 3.30 mmol/L。
处理：继续予阿托伐他汀20 mg qd，加用依折麦布10 mg qd。
出院3月后复查血脂：（2024-3-15）
血清总胆固醇3.81 mmol/L，甘油三酯1.76 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.81 mmol/L，LDL-C 2.43 mmol/L。
处理：继续与阿托伐他汀20 mg qd，停用依折麦布，加用英克司兰284 mg皮下注射。
英克司兰用药3个月后复查血脂：（2024-6-14）
血清总胆固醇2.86 mmol/L，甘油三酯1.83 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.75 mmol/L，LDL-C 1.48 mmol/L。
处理：继续予阿托伐他汀20 mg qd，皮下注射英克司兰加强针。
专家简介
孙韬 教授
复旦大学附属华山医院
复旦大学附属华山医院心内科，主任医师
医学博士，教授，硕士生导师
虹桥院区综合内科执行主任
主要从事冠心病的介入治疗以及心血管器械治疗研发
上海中西医结合心血管专业委员会委员
中国心血管医生创新俱乐部（CCI）青年委员
上海鸣科医疗有限公司（中国国内最大的大动物实验平台）医学顾问
中国研究型医院协会实验动物委员会委员
以第一发明人获得三项国家发明专利授权
以第一作者或通讯作者发表论文16篇
获得国家课题资助一项，上海科委课题资助两项，上海卫健委课题资助一项
本次分享病例患者为青年男性，急诊拟“心肌梗死”收治入院。患者入院后完善CAG等检查，提示患者冠脉多分支狭窄严重，符合多支血管病变（MVD）表现。根据指南推荐，合并MVD的STEMI患者如不存在心源性休克建议对梗死相关血管（IRA）完全血运重建[2-3]。值得注意的是，除了IRA外，MVD患者还存在可能导致心肌缺血的非梗死相关血管（non-IRA），临床上对于STEMI合并MVD患者如何处理non-IRA的策略也一直存在争议。对non-IRA的处理可以改善非梗死区域的心肌血供，同时减少再发心血管事件的可能性；与此同时，不合适的干预non-IRA也可能带来额外的风险[4]。
在诊治本例MVD患者时，起初我们对non-IRA采取保守治疗，仅对IRA进行了PCI。但是患者术后梗死再发，遂立即对患者行第二次PCI治疗。综合考虑患者冠脉情况，为降低non-IRA潜在的梗死风险，择期对患者实行第3次PCI，对non-IRA进行血运重建。
不可忽视的是，血脂异常同样是心血管事件发生的重要危险因素之一。我们在对病变血管介入治疗后，需要对患者进行严格的血脂管理，以避免术后梗死再发。其中，LDL-C是降脂治疗的首要靶点[5]，研究表明LDL-C对心血管事件的影响不局限于单个时间点，而是随时间推移具有累计效应[6]。此外，LDL-C长期控制在1.8 mmol/L以下可以延缓/逆转动脉粥样硬化斑块，减少心血管事件发生[7]。因此，在为患者制定降脂目标时，我们应遵循“更低水平、更持久”的降脂原则。
长久以来，他汀类都是降脂的首选药物，根据《2023年中国血脂管理指南》推荐[8]，对于基线LDL-C水平较高的患者可以联合胆固醇吸收抑制剂，若他汀联合胆固醇吸收抑制剂仍不能达标的超高危患者可以使用他汀类联合PCSK9抑制剂治疗。本例患者在使用阿托伐他汀+依折麦布后3个月血脂仍未能达标，因此改用他汀类+小干扰RNA英克司兰联合降脂方案。
英克司兰是一种新型降低LDL-C的药物，可以从上游阻断PCSK9蛋白合成，上调LDL受体，从而降低LDL-C水平[9]。它可以长期存在体内，缓慢释放形成独特的“胞内缓释系统”。在首次注射英克司兰后，3个月再次给药，随后仅需每半年给药一次[10]。此外，英克司兰的安全性和耐受性已经在临床试验中得到了评估，大多数患者都能够良好耐受，关键研究中与英克司兰治疗相关的唯一不良反应为注射部位不良反应[11-14]。
在应用他汀+英克司兰降脂方案后3个月，患者血脂水平显著降低，LDL-C仅有1.48 mmol/L。同时，患者也接受了英克司兰第二针治疗，之后我们也会持续关注患者的血脂情况。通过此次病例分享，我们希望能够向广大医生朋友传递2个观点：第一，对于合并MVD的STEMI患者需谨慎处理non-IRA，如患者不存在心源性休克建议完全血运重建；第二，血脂异常是引起心血管事件的主要原因之一，他汀类联合PCSK9抑制剂的强化降脂策略在心血管疾病的预防和治疗中占据重要的地位。相信随着临床应用的普及，PCSK9小干扰RNA类药物英克司兰也将惠及更多患者。
参考文献：
1. Stone GW, et al. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.
2. Lawton JS, et al "2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines" J Am Coll Cardiol 2021.
3. 中华医学会心血管病学分会, and 中华心血管病杂志编辑委员会. "急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)." 中华心血管病杂志 47.10(2019):766-783.
4. 卜军. 急性冠脉综合征伴多支血管病变的介入治疗进展[J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(8): 653-656.
5. Tokgözoğlu L, Eur Heart J. 2022 Sep 7;43(34):3198-3208.
6. Ference Brian A, Graham Ian, Tokgozoglu Lale et al. J Am Coll Cardiol. 2018, 72: 1141-1156.
7. Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017;38(32): 2459-72.
8. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
9. Khvorova Anastasia. N Engl J Med. 2017, 376: 4-7.
10. Christopher R. Brown. Evidence for an Intracellular Depot that Contributes to the Extended Duration of Activity of GalNAc-siRNA Conjugates.
11. Wright R Scott, Ray Kausik K, Raal Frederick J et al. J Am Coll Cardiol. 2021, 77: 1182-1193.
12. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
13. Wright R, et al. J Am Coll Cardiol. 2023 Mar, 81 (8_Supplement) 1626.
14. Ray KK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Feb;11(2):109-119.
审批码LEQ0034146-78924，有效期为2024-11-19至2025-11-18，资料过期，视同作废
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