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体格检查：体温 36.5℃，脉搏 88 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 130/80mmHg。身高 175cm，体重 55kg，BMI=17.9kg/m²，属于中度营养不良。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染，睑结膜略苍白，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：Hb 95g/L（正常范围 120-160g/L），红细胞压积 30%（正常范围 40%-50%），提示轻度贫血；血清白蛋白 28g/L（正常范围 35-50g/L），前白蛋白 150mg/L（正常范围 200-400mg/L），均低于正常水平，提示蛋白质 - 能量营养不良；肝肾功能、电解质、血糖等指标基本正常。
影像学检查：腹部 CT 示胃窦部胃壁增厚，最大厚度约 1.5cm，局部强化明显，考虑胃癌可能性大，未发现明显肝、肺转移及腹腔淋巴结肿大；胃镜检查示胃窦部见一大小约 3.0cm×2.5cm 的溃疡型病变，表面覆污苔，质地硬，易出血，取组织送病理检查。
饮食摄入评估：通过 24 小时膳食回顾法及食物频率问卷，了解患者近 1 个月饮食情况。患者每日主食摄入量约 100g（以米饭为主），蛋白质摄入约 20g（主要来源于鸡蛋、少量瘦肉），蔬菜摄入约 150g，水果摄入极少，未摄入奶制品及豆制品，每日总能量摄入约 800kcal，远低于推荐量（肿瘤患者每日能量推荐量为 25-30kcal/kg，该患者每日需 1375-1950kcal）。
人体成分分析：采用生物电阻抗法检测，结果显示患者体脂率 18%（正常范围 20%-25%），肌肉量 28kg（正常范围 30-35kg），提示肌肉流失、体脂不足。
功能状态评估：采用 ECOG PS 评分，患者体力状况评分为 2 分（能自由走动及生活自理，但不能进行重体力活动，偶有乏力、头晕影响日常活动）。
中医辨证评估（刘全达主任参与）：患者表现为食少纳呆、乏力、头晕、上腹部隐痛，舌淡苔白，脉细弱，辨证为脾胃虚弱证，需在营养治疗基础上配合健脾益胃的中医调理。
治疗目标：提高患者血清白蛋白至 32g/L 以上，BMI 提升至 19kg/m² 左右，改善贫血及肌肉流失状况，为放疗做好准备。
营养支持方式：以肠内营养为主，结合膳食指导与中医调理。
肠内营养制剂选择：选用全营养配方制剂（能量密度 1.5kcal/ml，蛋白质含量 20%），每日给予 500ml，分 2 次服用（早餐后 1 小时、晚餐后 1 小时），补充能量 750kcal、蛋白质 30g。
膳食指导：指导患者增加高蛋白、高热量食物摄入，如每日鸡蛋 2 个、瘦肉 50g、鱼类 50g、豆腐 100g，主食增至 150g，蔬菜 200g，水果 100g，每日总能量目标 1500kcal。同时，避免辛辣、油腻、生冷食物，减轻胃部负担。
中医调理（刘全达主任方案）：给予健脾益胃汤加减（党参 15g、黄芪 15g、白术 12g、茯苓 12g、山药 15g、陈皮 10g、砂仁 6g、炙甘草 6g），每日 1 剂，水煎服，分 2 次温服，以改善脾胃功能，促进消化吸收。
监测指标：每周监测体重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血常规，每 2 周进行一次人体成分分析。
治疗目标：维持患者营养状况稳定，减少放疗相关消化道不良反应（如恶心、呕吐、食欲不振、黏膜损伤）对营养摄入的影响，确保放疗顺利完成，避免因营养不良导致放疗中断。
放疗方案：钟秋子主任团队制定放疗计划，采用调强放射治疗（IMRT），总剂量 45Gy，分 25 次，每周 5 次，共 6 周。
营养支持调整（靳敬一医生参与优化）：
肠内营养调整：放疗第 1-2 周，患者未出现明显消化道反应，继续沿用第一阶段肠内营养制剂及剂量；放疗第 3 周，患者出现轻度恶心、食欲下降，每日膳食摄入量减少约 20%，将肠内营养制剂剂量增至 750ml / 日（分 3 次服用），补充能量 1125kcal、蛋白质 45g，总能量目标维持 1500kcal / 日。
对症处理：放疗第 4 周，患者出现口腔黏膜轻度溃疡，影响进食，给予营养科特制的高蛋白流质饮食（如鸡蛋羹、鱼糜粥、豆浆），同时将肠内营养制剂改为短肽型配方（更易吸收，减少胃肠道刺激），剂量不变；遵医嘱给予口腔护理液含漱，促进黏膜修复。
中医调理调整：患者出现口干、轻微腹胀，刘全达主任调整药方，在原方基础上去砂仁，加麦冬 12g、玉竹 10g、木香 6g，以滋阴润燥、理气消胀。
监测指标：每周监测体重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血常规、肝肾功能，密切观察患者消化道反应（恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜情况），及时调整营养方案。
治疗目标：进一步改善患者营养状况，修复放疗造成的组织损伤，增强体力，为后续手术治疗（计划放疗结束后 4 周行胃癌根治术）做准备。
营养支持方式：逐渐减少肠内营养制剂用量，过渡到以天然膳食为主，仍需保证高蛋白、高热量摄入。
肠内营养调整：放疗结束后第 1-2 周，肠内营养制剂剂量减至 500ml / 日；第 3-4 周，减至 250ml / 日，若患者膳食摄入能达到总能量目标（1800kcal / 日），可停止肠内营养。
膳食指导：增加食物种类多样性，每日蛋白质摄入目标 1.5-1.8g/kg（约 80-100g），如每日瘦肉 75g、鱼类 75g、鸡蛋 2 个、牛奶 300ml、豆腐 100g，主食增至 200g，蔬菜 300g，水果 200g，适当增加坚果（如核桃、杏仁，每日 10-15g）补充脂肪。
中医调理：继续沿用健脾益胃汤，根据患者体力恢复情况，加用当归 10g、川芎 8g，以益气养血。
监测指标：每 2 周监测体重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血常规，放疗结束后 4 周进行人体成分分析及 ECOG PS 评分评估。
多学科协作：钟秋子主任、靳敬一医生从放疗科角度出发，预判放疗相关不良反应对营养摄入的影响，为营养方案调整提供依据；刘全达主任结合中医辨证，通过健脾益胃、益气养血的中药调理，改善患者消化吸收功能，与西医营养治疗形成互补；营养科主导制定分阶段方案，确保营养治疗的科学性与个体化。
分阶段治疗：根据患者不同治疗阶段（放疗前、放疗中、放疗后）的营养需求与身体状况，制定差异化目标与方案，放疗前以 “改善营养” 为核心，放疗中以 “维持营养、耐受治疗” 为核心，放疗后以 “恢复营养、准备手术” 为核心，层层递进，针对性强。
动态监测与调整：全程密切监测体重、生化指标、消化道反应等，根据监测结果及时调整营养支持方式与剂量（如放疗中更换肠内营养配方、增加剂量），避免营养不良加重或营养过剩。
建立标准化流程：从营养风险筛查、全面评估，到多学科方案制定、分阶段实施，再到全程监测与调整，形成了完整的肿瘤患者营养治疗标准化流程，避免了单一科室诊疗的局限性。
突出个体化治疗：结合患者肿瘤类型、分期、治疗方案（放疗）、中医辨证结果，制定 “一人一策” 的营养方案，既满足医学营养需求，又兼顾患者身体耐受度与中医调理，提高治疗依从性。
改善治疗结局：通过全程营养治疗，患者营养状况显著改善，放疗耐受性提高，无放疗中断，为后续手术治疗创造了良好条件，同时提升了患者生活质量，符合 2025GPS 项目 “以患者为中心，改善肿瘤治疗预后” 的核心目标。
经验总结：对于肿瘤放疗患者，营养治疗应尽早启动，尤其是存在营养风险的患者，需在治疗前进行营养改善，为治疗 “储备能量”；放疗期间需重点关注消化道不良反应，及时调整营养支持方式，减少不良反应对营养摄入的影响；中医调理可作为重要补充，通过改善脾胃功能、益气养血，提升营养吸收效率，改善患者整体体质。
未来展望：2025GPS 项目肿瘤患者营养治疗中心将进一步完善多学科协作机制，扩大病例积累，探索不同肿瘤类型（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）、不同治疗方式（如化疗、靶向治疗、免疫治疗）下的营养治疗规律，制定更具针对性的标准化指南；同时，引入人工智能技术，通过大数据分析优化营养方案制定，实现营养治疗的精准化、智能化，为更多肿瘤患者提供优质的营养医疗服务。
作者：
刘全达 中国中医科学院广安门医院 医学博士，主任医师 北京市自然科学基金评审专家 中华慈善总会大健康工作委员会专家委员会委员 中日医学科技交流协会理事 中国医师协会医学机器人分会委员 国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰MDT专业委员会委员 北京中西医结合学会肿瘤外科专业委员会常务委员 钟秋子 北京医院放射治疗科 科副主任（主持工作），主任医师，硕导，副教授，博士 中华医学会放射肿瘤学分会 委员 北京医学会放射肿瘤学分会 常委 北京肿瘤防治研究会放疗分会 副主任委员 中国抗癌协会（CSCO）肿瘤放射治疗专委员会 委员 中华医学会放射肿瘤学分会 泌尿学组 委员 中华医学会放射肿瘤学分会 淋巴瘤乳腺学组 委员 北京医师协会放射治疗专科医师（技师）分会 理事 《中华放射肿瘤学杂志》编委 《中国前列腺癌放射治疗指南》编写组 秘书长 靳敬一 北京医院 北京医院放疗科主治医生 毕业于清华大学临床医学八年制 曾赴美国匹兹堡大学癌症中心访问学者
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