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患者一般情况
就诊日期： 2019-05-13
性别： 男
年龄： 52
主诉/现病史：
合并症： 合并腰椎椎管狭窄，平素在当地医院服用非甾体抗炎镇痛药，康复理疗
检查与评估
BP 132/69mmHg
骨科专科检查： 脊柱向右侧弯畸形，腰部活动轻度受限，腰背部广泛压痛及叩击痛，向右下肢放射。右足背及足趾感觉麻木。右侧拇趾背伸肌力减退。
影像学检查： 名称： 脊柱全长正侧位片
检查日期： 2019-05-14 03:17
图像结果：
结果描述：
脊柱全长片示：腰椎向右侧弯曲畸形，椎体旋转明显。
名称： 腰椎MR
检查日期： 2019-05-12 03:32
图像结果：
结果描述：
L4/5及L5/S1黄韧带肥厚，小关节突增生、内聚，硬膜囊及神经根受压
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 腰背部及右下肢持续一月的严重疼痛，VAS评分 7分
疼痛评估——生活质量评估： ODI 指数36％，JOA评分13分
疼痛评估——既往治疗情况： 患者既往行康复理疗，服用非甾体，效果不佳
诊断
脊柱侧后凸 M41.901
腰椎椎管狭窄 M48.005
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 丁丙诺啡透皮贴剂 5mg 外用 每周一次
其他疼痛管理方案：
疗效评估
改善情况： 患者疼痛明显改善ODI 70 ％，VAS 3分
病例小结
对于慢性疼痛的镇痛管理难点是，如何长期安全有效镇痛。丁丙诺啡透皮贴可以长期有效安全的镇痛，副作用小，镇痛效果好，因为药效缓释，不具有成瘾性。是专家共识推荐的镇痛药物。骨科慢性疼痛是患者最常见的症状，长期困扰着临床医生，如何有效镇痛，可以极大的改善患者生活质量。未来骨科慢性疼痛的管理应做到规范化，阶梯化，个体化镇痛。
专家点评
评审人信息：
刘锋 江苏省人民医院主任
是否是优秀病例 是
点评内容：
病例准确充分，资料完整，诊断明确。疼痛评估及用药能充分控制削减疼痛。
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