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本期导读
CT对肺部感染疾病诊断非常重要~
今天来学习原发性肺结核影像~
病史简介
患者男，1岁，早产儿，母G2P2孕26+3周，出生体重1.6kg，Apgar评分 8分，十分钟后10分，平素身体差，易出现呼吸系统症状。家族中母亲、外公为结核病患者，无家族遗传病史。
因“反复低热伴咳嗽半年”入院。患者以夜间发热为主，体温波动在36.7℃~38.6℃，无寒战，伴有干咳，偶有气促，夜间盗汗明显，无呕吐，无腹泻等。初期仅予“中成药”治疗，未行检查。入院前半月患儿母亲及外公确诊结核，遂带患儿来我院诊疗。近半年体重稍有增重1kg。
体格检查
体温37.8℃,脉搏 126次/分,呼吸24次/分,未测血压 。体重 6.1kg,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右下肺呼吸音低。HR126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（-）。
检查结果
血常规 白细胞计数13.68×109/L，中性粒细胞比例 79.8%，血小板计数412×109/L，红细胞计数 5.12×1012/L；
感染指标 CRP 89.68mg/L，PCT 0.11ng/ml，ESR 82mm/h；
分子生物学检查 胃液TB-DNA （+），胃液Genexpert （+），利福平耐药（—），胃液TB-RNA （+）；
免疫学检查 淋巴细胞结核免疫检测：结核特异性抗原 16；
影像学检查 双肺支气管血管束紊乱，右肺中叶未显影，其内可见钙化，相应支气管外压性闭塞，右肺门淋巴结肿大。左主支气管狭窄（图1）。
图1
诊断
1.原发性肺结核
2.右主支气管狭窄
3.早产儿
诊断依据
1.患儿26周早产，男性，消瘦，营养状况差；
2.有发热、咳嗽、咳痰、气促、消瘦等典型结核中毒症状；
3.分子生物学TB-DNA阳性；
4.影像学 见肺部多型性病变，可见渗出性病灶及钙化灶，纵隔淋巴结肿大，压迫气道。考虑原发综合征基础上，病情迁延，病灶进行性加重。
治疗后影像
图2
图3
图4
图5
图6
点评
原发性肺结核为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。包括原发综合征（primary complex）和支气管淋巴结结核（tuberculosis of bronchiallymph nodes），二者无原则区别，只不过前者乃肺部原发灶和局部肿大淋巴结同时存在，后者以胸腔内肿大淋巴结为主，而肺部原发灶或因范围极小或因经治疗后病灶已经吸收致X线检查无法查出，而被忽视。另外，若原发综合征未得到有效治疗，极易进展成干酪性肺炎和渗出性胸膜炎情况，也是儿童原发结核发展过程中所常见，基本属于原发结核范畴。
儿童浸润型肺结核可因肺内病变多少、进展和恶化程度不同，症状、体征和X线表现有很大差别。其临床经过大致与成人相同，但由于少年儿童生理解剖及生物免疫上的特点，其浸润型肺结核易呈进行性，有播散倾向，多发生两侧性病变，尤以女青年为然。与原发性肺结核不同，浸润型肺结核的肺门淋巴结不肿大；但浸润性病灶容易液化发生空洞，继而可在一侧或两肺的中下部发生广泛的支气管播散性病变。直径超过1.5cm且圆形密度较高的病灶称结核瘤或干酪球。诊断多根据临床症状和X线表现进行综合判断，约半数以上可在痰中找到结核分枝杆菌。
王立非教授说
原发性肺结核(PrimaryTuberculosis，PTB)为原发结核感染(即初次感染)所引起的病症，多见于儿童，也可以发生在成人免疫力低下者，主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
原发综合征的影像表现 即肺内原发病灶、淋巴管炎和肺门及纵隔淋巴结增大同时存在时，影像学可呈现典型的“哑铃状”改变;或同时伴有CT增强后淋巴结均匀或环形强化;或同时伴有肺内片状浸润性病变及同侧肺门或纵隔淋巴结肿大。
图7 原发综合征（肺内原发病灶、淋巴管炎、肺门及纵隔淋巴结增大）
胸内淋巴结结核的影像表现 纵隔肺门4区(右侧更多见)、2区(右侧更多见)、7区可见直径1～4cm、形态多为圆形或类圆形的肿大淋巴结;CT增强扫描可见不均匀(或均匀)环形分隔样强化，或多环重叠“多房样”强化;MRI肿大的淋巴结T1WI、T2WI均呈中等均匀信号，或病灶内可见斑片状或点状不同程度长T1、长T2信号。增强扫描可见不均匀(或均匀)环形分隔样强化，或多环重叠“多房样”强化;肺门及纵隔淋巴结肿大。
图8 胸内淋巴结结核（纵隔及左肺门多发淋巴结增大伴钙化）
胸内淋巴结结核的影像鉴别诊断
与淋巴结转移相鉴别
① 转移淋巴结常明显肿大，边界不清，相互融合，并侵犯邻近血管和气管、支气管；
② 增强扫描常呈均匀或不均匀较明显强化；
③ 原发肿瘤病史。
与淋巴瘤相鉴别
①肿大淋巴结常位于前中纵隔，相互融合呈团块状，密度、信号均匀，较少坏死。
②增强扫描多为轻中度均匀强化，包绕血管生长而不侵犯，形成“血管漂浮征”“冰冻纵隔”。
与结节病相鉴别
①常表现为双侧肺门或纵隔淋巴结肿大，肺门淋巴结常对称分布呈土豆样改变；
②增强扫描多为轻度均匀或无强化；
③晚期可伴发肺内多发淋巴管分布为主的小结节影及肺纤维化改变。
结语
肺结核常见的CT征象除空洞、树芽征、结节和肺实变之外，由于患者年龄、糖尿病、HIV阳性、激素和免疫抑制剂的应用以及一些未知的原因，部分肺结核失去了典型影像学征象。肺结核病诊断中55%有病原学依据，但仍有45%是病原学阴性，需通过临床及实验室各种手段综合诊断，针对该类患者，影像学几乎起主导地位，其临床作用依然是不可替代的。
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