病例分析

现病史

17岁青年女性，主诉反复心悸、手抖2年余。

初发时无明显诱因出现心悸、手抖伴体重下降约4kg，当地医院检查TSH和T4下降，未结合T3或TRAb水平异常，诊断甲亢后给予丙硫氧嘧啶联合普萘洛尔治疗，2个月后出现关节疼痛及皮疹，遂调整为甲巯咪唑治疗。

2023年6月于江苏省中西医结合医院门诊就诊，调整甲巯咪唑剂量并联合含碘中药，定期监测甲功。7月31日复诊，TSH 16.81，FT4 40.49，TSH水平0.008，TRAb 39.47，高于正常范围，确诊Graves甲亢。此后治疗过程中，根据甲功调整甲巯咪唑剂量，联合丙硫氧嘧啶、碳酸锂，并进行局部注射治疗（含奥曲肽），同时使用利妥昔单抗，但甲亢控制仍不理想，病情反复，剂量波动。

入院时，患者有心悸、胸闷、多食症状，眼睛轻度突出，无疼痛、复视及明显高代谢症候群表现。

既往史、过敏史、个人史

无特殊。

月经史

12岁初潮，周期规律，末次月经2024年5月2日。

家族史

奶奶曾因“甲状腺乳头状癌”行手术治疗。

入院检查

（1）体格检查：

心率偏快，血压109/70 mmHg，双眼略突出，甲状腺Ⅰ度肿大，质地较韧，未触及结节，心肺检查示心率偏快、律齐、未闻及杂音，腹部四肢病理征阴性。

（2）实验室检查：

患者入院后，血尿便常规未见明显异常，生化检查示肝肾功能及血脂代谢基本正常，合并维生素D缺乏，性腺激素、垂体轴及肾上腺轴功能均正常。 

甲状腺功能复查FT3 3.71pmol/L，FT4 10.68pmol/L，TSH 0.151mIU/L，较前改善，提示病情得到一定控制。 

（3）影像学检查

甲状腺彩超显示甲状腺弥漫性病变，符合Graves病甲亢高代谢状态表现，甲状腺血流速度0.74m/s，明显高于正常范围。

肝胆胰脾及泌尿系超声未见异常，胸部CT提示双肺小结节影，甲状腺CT未见占位性病变。

入院诊断

甲状腺功能亢进症（Graves病）；维生素D缺乏症；肺结节

难治性甲亢剖析

1、疾病特点

（1）定义：

目前难治性甲亢缺乏统一概念，诊断需排除患者依从性差和碘过量摄入两种情况。若存在以下方面，可考虑难治性甲亢：1）长期抗甲状腺药物治疗病情不缓解或缓解后反复；2）不能耐受抗甲状腺药物治疗，出现粒细胞缺乏、严重皮疹、中重度肝损害、中性粒细胞相关抗体血管炎等；3）甲状腺毒症合并症严重，如心脑血管疾病、骨代谢异常、神经精神系统问题等；4）单次碘-131治疗效果不理想；5）内科抗甲状腺药物或放射性碘治疗后病情不缓解且不具备手术条件。

（2）分类

甲状腺毒症分为甲状腺性甲亢和非甲状腺性甲亢。

（3）流行病学

甲亢是内分泌系统常见疾病，国内31省调查显示，临床甲亢占0.78%，亚临床甲亢占0.44%，Graves病占0.53%。其危害包括心血管疾病、骨代谢异常等，特殊人群如青少年、老年、妊娠女性等治疗较为复杂。 

（4）危险因素

1）年龄：儿童、青少年及老年人群甲亢控制难度大。

2）性别：女性发病率显著高于男性，男性甲亢也是危险因素。

3）家族遗传：父母患甲亢，子代治疗可能存在潜在危险因素，合并其他自身免疫性疾病也属潜在危险因素。

2、影响甲亢药物治疗效果的因素

包括TSH水平、T3和T4比值、TRAb水平（TRAb水平越高，治疗效果可能越差）、甲状腺肿大程度（青少年患者甲状腺二度或三度肿大，治疗效果下降）、甲状腺质地、甲状腺血供（血供丰富，效果打折）、合并甲状腺相关性眼病（多数患者TRAb水平高）以及患者依从性（Graves病甲亢需排除此影响因素）。

3、治疗策略

（1）常见治疗方法：内科药物治疗、外科手术治疗、放射碘治疗。对于难治性或反复复发的甲亢，还可考虑β受体阻滞剂、碘-131治疗、手术治疗、血浆置换、介入或消融治疗等。 

（2）方法选择

1）小剂量ATD长期治疗：延续治疗12-18个月或更长时间，前提是患者有意愿且小剂量ATD能有效控制病情。优势在于可及性高，避免手术或消融创伤风险及长期或永久性甲减可能。例如对于男性甲亢患者，可尝试以此法控制病情。

2) 放射性碘治疗：以往指南推荐用于药物不良反应、病情反复或不耐受的患者，是难治性甲亢首选治疗。但近年来临床作为首选治疗的情况减少。对于儿童和青少年，甲亢经ATD或手术治疗无效或复发、无严重并发症且ATD治疗至15岁以后，或有严重并发症可提前选择放射性碘治疗，不建议Graves病幼儿进行两种疗程的ATD治疗。

3) 手术治疗：适用于不良反应或不能耐受抗甲状腺药物、单纯放射性碘治疗效果不满意的患者。但手术创伤大，有疤痕，需全身麻醉。

4) 血管介入（甲状腺动脉栓塞）：通过栓塞甲状腺动脉减少血供，控制甲状腺功能。正常甲状腺组织中甲状腺上动脉提供70%血流，栓塞后可致甲状腺功能减退。但操作有难度，手术并发症和意外常见。

5) 局部治疗：包括局部注射治疗（如无水乙醇注射不推荐，艾滋病免疫性疾病可小剂量糖皮质激素或联合生长抑素类似物甲状腺内注射，但总体获益有限）和消肿治疗。

6) 血浆置换：可作为伴有甲亢危象或其风险因素患者的临时手段，获益有限，非长久之计。

7) 甲状腺热消融术：包括微波消融、射频消融、激光消融、高能聚焦超声。国内2022年颁布Graves甲亢热消融治疗专家共识和操作规范。适应证包括Graves甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤。该患者经评估后选择微波消融治疗，5月21日进行，功率35瓦，消融时长约13分钟。消融后甲功改善，甲巯咪唑剂量逐步调整，治疗效果较为理想。

4、结合本病例分析

（1）病例特点

1）患者少年女性

2）甲亢病史2年余，应用抗甲亢药物病情难以控制，曾联合“碳酸锂”、富碘中药治疗、局部注射治疗及利妥昔单抗治疗

3）甲状腺微波消融治疗效果理想，减少药物联合，功能有效控制

4）针对难治性甲亢，需及时寻求新策略、新技术

（2）临诊应对

1）治疗措施：

入院后于5月21日行微波消融治疗（功率为35W，消融时间为13分07秒），消融后复查甲功示“FT3 4.23pmol/l，FT4 12.38pmol/l，TSH 0.088ulU/ml”。消融后定期于门诊复诊监测甲功，1月后仅予以“甲巯咪唑（5mg qd）”治疗，8月26日复查甲功示“FT3 5.7pmol/l，FT4 18.83pmol/l，TSH 0.016ulU/ml”，遂调整甲巯咪为2.5mg/d。