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中度起始，规范治疗，快速达标——葫芦岛市中心医院，田雪

2019-03-09作者：数字报管理员经验

癌痛规范化治疗

一、基本病史资料

1、患者，男，69岁。

2、病史：11个月前（2017.12.14）患者以“血尿”为主诉就诊于北京协和医院，当地医院泌尿科彩超（2017.12.12绥中县前所中心卫生院）：膀胱左侧壁见1.3*1.2cm，1.0*0.8cm实体肿物，形态规则，内呈中等回声，CDFI可检出彩色血液，提示膀胱实体性肿物，考虑膀胱癌，北京协和门诊查胸腹盆CT平扫（2017.12.12）提示膀胱占位，遂于2017.12.18北京协和医院行经尿道膀胱肿瘤电切术。术中所见：膀胱左侧壁输尿管口外放2cm处可见两枚采花样肿瘤，基底不宽。术后病理：（膀胱肿物）低级别乳头状尿路上皮癌，可见间质浸润。术后膀胱灌注化疗周期，结束后偶有血尿及血块排出。

3、既往癌痛治疗过程：自行服用氨酚羟考酮6片/24小时。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉胸部，腰部疼痛1月，加重1天。

2、疼痛评估：疼痛部位为胸部和腰部，性质为钝痛，疼痛最严重时NRS评分6分，最轻微时NRS评分3分，疼痛平均程度为5分，目前食欲可，睡眠5h/日。

3、体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg，NRS 6 分。一般状态可，无贫血貌，巩膜无黄染，左锁骨上、左腋窝、右腹股沟触及肿大淋巴结，融合固定，质硬，表面光滑，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，腹部平坦，触软，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，左上肢中度水肿。

4、诊断：1、膀胱恶性肿瘤 pT1N0M0 I期低级别乳头状尿路上皮癌；2、癌痛躯体痛伤害感受性疼痛；3、锁骨上淋巴结肿大；4、腹腔淋巴结肿大；5、盆腔淋巴结肿大；6、颅骨继发恶性肿瘤；7、躯干骨继发恶性肿瘤。

三、癌痛规范化治疗

2018.11.03：盐酸羟考酮缓释片20mg Q12h，出现2次爆发痛，盐酸吗啡片10mg每次处理。NRS 5分，予以乳果糖处理便秘。

2018.11.04：盐酸羟考酮缓释片40mg Q12h，出现1次爆发痛，盐酸吗啡片20mg每次处理，未影响睡眠。NRS 2分。

2018.11.08：患者疼痛影响睡眠，且有1次爆发痛，早上增量至60mg Q12h，NRS 4分。

至今：盐酸羟考酮缓释片60mg Q12h，NRS 2分。

四、总结与讨论

1、病例小结：患者属于中度起始的患者，因自行服用氨酚羟考酮，且控制不佳，因此盐酸羟考酮初始剂量20mg起始，过程中不断调整剂量，目前维持在60mg Q12h，还需要继续观测爆发痛次数及睡眠情况，同时注意不良反应的处理。

2、癌痛药物治疗方面讨论：一、弱化二阶梯，直接用20mg的盐酸羟考酮起始；二、根据WHO三阶梯镇痛指导原则，口服首选；三、根据321原则，快速调整剂量，24h内控制疼痛。

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