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71岁老年男性，主诉畏寒发热3天，神志不清5小时。
患者3天前无明显诱因出现畏寒发热，体温达38.7℃，伴纳差、头晕，无寒颤、皮疹、咳嗽咳痰等症状，未予重视及就诊。入院5小时前，家属发现患者神志不清，无自主反应，无口吐白沫、四肢抽搐及大小便失禁，遂拨打120送至我院急诊。
确诊心房颤动、心功能不全，长期服用阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂、美托洛尔改善心肌重构。
1月前行导管心脏射频消融术，术后改用利伐沙班，停用阿司匹林，其余药物未调整。
4年前确诊高血压，长期服用依那普利控制血压，血压控制稳定。
急诊时，患者体温40.1℃，血压94/60mmHg，心率154次/分，呼吸44次/分，伴明显鼾声。
入院后复测体温39.1℃，脉搏149次/分，呼吸20次/分，血压93/69mmHg。查体：患者神志不清，气管插管呼吸机支持通气，SpO₂ 97%，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心脏听诊未闻及明显病理性杂音，腹部及双下肢无水肿，查体不配合。
实验室检查：血气乳酸6.6mmol/L，提示微循环灌注不足；血常规示白细胞和中性粒细胞百分比正常，C反应蛋白轻度升高，D-二聚体96000μg/L明显升高，肌酐194μmol/L提示急性肾功能不全，B型钠尿肽（BNP）和肌钙蛋白I（TnI）正常。
复查血常规，白细胞上升到4×10⁹/L，中性粒细胞百分比94.3%，CRP和降钙素原明显升高，肌钙蛋白3.307ng/mL提示心肌损伤，肌酐186μmol/L。入院后血NGS提示变黑普雷沃菌，血培养提示缓症链球菌和唾液链球菌。腰穿结果显示，脑脊液压力240mmH₂O，呈白色透明状，白细胞14个/μL，蛋白68.4mg/dL，脑脊液NGS阴性，肿瘤标志物和甲功正常。
头颅CT：两侧额顶叶深部基底节区缺血灶，胸腹部CT未见明显炎性改变，头颅CTA示颅内动脉粥样硬化，左侧颈内动脉眼段少许钙化斑，局部管腔轻度狭窄，未见明显栓塞性改变。
心超复查显示双房增大，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，房间隔可见细小左向右分流，主动脉瓣可见钙化、中度反流。头颅CT平扫示左侧小脑半球和左侧额顶叶缺血梗死灶可能，胸腹部CT未见明显炎性和栓塞病灶。此时，颅内栓塞来源（房颤血栓或心内膜炎菌栓）尚无法确定，因心内膜炎诊断不明确。
入院第5天复查，头颅CT发现两侧额叶基底节区和左侧小脑多发梗死灶，较前明显进展；床旁心脏超声发现在二尖瓣有5毫米赘生物随心动周期飘动，考虑颅内栓塞是心内膜炎感染引起的菌栓脱落所致。
感染性心内膜炎
经验性使用奥马环素广谱抗感染，培养阳性后改用美罗培南联合利奈唑胺，炎症指标曾一度好转，但头颅栓塞持续进展，最终药物治疗无效不幸离世。
1、多脏器功能衰竭；2、脓毒性休克；3、心房食道瘘（房颤射频消融术后）; 4、感染性心内膜炎；5、颅内占位性病变（脓毒性栓塞）；6、心房颤动；7、高血压
根据2023年修订版杜克（Duke）感染性心内膜炎标准，明确的心内膜炎诊断包括病理学标准和临床诊断标准。
（1）病理学标准
（2）临床诊断标准
本病例患者未做病理，临床诊断方面，满足微生物主要诊断标准（双管双套血培养分离到少见的引起感染性心内膜炎的微生物）、影像学诊断标准（发现瓣膜赘生物）以及七项次要标准中的发热和血管现象中的栓塞，满足两项主要诊断标准，支持感染性心内膜炎诊断。
判断血流感染的来源：
2023.7.7复查床旁心超发现可疑房间隔缺损，结合患者1月前行导管心脏射频消融术，一些导管消融术需穿过房间隔放置鞘管/导管，术后9-12个月5%-20%的患者可能持续存在医源性房间隔缺损。
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