患者一般情况

就诊日期： 2019-05-16

性别： 男

年龄： 38

主诉/现病史：

右胫腓骨骨折内固定术后疼痛一月余。

合并症：无

检查与评估

BP 121/70mmHg

骨科专科检查：

左小腿手术切口疤痕，左小腿皮肤温度稍低，局部皮肤痛觉过敏。左膝关节活动度正常，左踝关节活动受限,背屈-5°，跖屈30°内翻15°外翻15°。

影像学检查：

名称： 右胫腓骨全长正侧位片

检查日期： 2019-05-16 10:25

图像结果：

结果描述：

右胫骨下段骨折内固定术后改变；右腓骨上段骨折；

实验室检查：无

疼痛评估——一般评估：

左小腿疼痛，静息时VAS评分4.7分，活动时5.3分。

疼痛评估——生活质量评估：

EQ-VAS评分63

疼痛评估——既往治疗情况：

患者口服西乐葆200mg一日两次，乐瑞卡75mg一日两次。

诊断

左胫腓骨骨折内固定术后；

复杂性区域疼痛综合征（CRPS）

疼痛管理方案

是否需要住院：否

药物疼痛管理方案：

西乐葆200mg口服一日两次两周；

乐瑞卡75mg口服一日两次两周；

若思本5mg外用一周一次两周。

其他疼痛管理方案：

康复治疗如等长收缩，关节活动度训练；避免被动运动练习。

疗效评估

改善情况：

右小腿疼痛好转。踝关节活动度背屈5°跖屈40°内翻20°外翻20°。

随访：

随访日期： 2019-05-30 08:40

内容及结果：

患者右小腿疼痛较前好转，VAS评分静息时2.4分，功能训练时4.6分，踝关节活动度好转。EQ-VAS评分77分。

病例小结

复杂性局部痛综合征（CRPS）指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。它包含了两类典型的交感神经性疼痛疾病,即反射性交感神经萎缩症和灼性神经痛。 　　

CRPS诊断标准 　　

①有较久的或近期损伤史、疾病史。 　　

②持续性烧灼样疼痛，有神经源性疼痛表现。 　　

③有血管及发汗功能障碍，营养性改变如肌肉萎缩，肢体水肿或脱水，对寒冷等刺激过度敏感。 ④诊断性交感神经阻滞试验多为阳性。

本例患者未行交感神经阻滞试验，但符合其他诊断标准。且为了增加该诊断的敏感性，诊断标准可以被有意放宽。 　　

CRPS治疗一旦被诊断，应尽可能地及早寻求减轻疼痛的方法，同时积极开展康复治疗。 　　

1.预防性治疗：受伤早期对创面的完善处理和充分的镇痛是很重要的。即把疼痛完善地控制在急性期，阻止其向慢性化方向发展，同时结合精神方面的治疗，一般认为可取得较好的疗效。 　2.经皮电刺激(TENS)：经皮电刺激是通过激活内源性阿片肽而镇痛，也可刺激疼痛部位的粗纤维神经，改变传入中枢神经系统的感觉冲动，达到减轻疼痛的目的。 　　

3.药物治疗： ①抗忧郁药：常用的有阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等三(四)环类抗忧郁药。

②抗痉挛药：代表性的药物有卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠，对神经电击样的疼痛有效。国外应用较为广泛的是加巴喷丁，可明显缓解糖尿病或带状疱疹引起的神经痛。该名患者使用了乐瑞卡治疗神经痛有一定的效果。 　③非甾体类消炎镇痛药、神经妥乐平、前列腺素制剂、激素、吗啡类药物等。该患者在使用非甾体抗炎药（西乐葆） 后效果不良，合用阿片类缓释剂型后多模式镇痛后，疼痛得到了有效控制。在疼痛有效控制后可以配合康复治疗，改善关节活度。 

专家点评

评审人信息：

黄炎副主任 安徽省立医院    

是否是优秀病例 是

点评内容：

病例呈现简洁扼要，疼痛评估合理且提出CRPS概念并对相关文献资料回顾。本例患者疼痛干预有效，建议增加中长期的随访结果，推荐词病例作为优秀病例。