专家信息

姓名：石振峰      

医院：邢台市人民医院   

科室：内分泌

石振峰，男，主任医师，现任邢台市人民医院内分泌科主任，河北省医学会内分泌学分会常务委员、河北省医学会糖尿病学分会委员，河北省急救学会内分泌学分会常务委员，河北省医学会风湿病学分会副主任委员，河北省医师协会风湿免疫医师协会副主任委员，邢台市医学会内分泌糖尿病学分会主任委员，邢台市医学会风湿病学分会主任委员。

 患者信息

姓名：赵某

性别：男性

年龄：56岁

主诉：多尿、多饮、体重下降4年，加重1个月。

★病史

现病史

患者于4年前，无明显诱因渐出现多饮、多尿、体重下降，半年内体重下降5kg，在当地医院检查空腹血糖14.0mmol/L，尿糖2+，诊断为2型糖尿病。给予格列吡嗪、二甲双胍治疗后，上述症渐缓解。平时基本能够坚持饮食控制及运动锻炼，先后服用格列吡嗪、格列美脲、二甲双胍、阿卡波糖等药物，血糖控制一般，空腹血糖在7~9mmol/L。1个月前又出现上述类似症状，不伴有肢体麻木、视力下降、浮肿，今来门诊就诊，检查空腹血糖10.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，尿酮体阴性，遂住院治疗。

 既往史

无高血压、冠心病史。无糖尿病家族史。

 ★检查

体格检查

脉搏78次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，精神尚可，查体合作，正立体型，甲状腺不大，心、肺、腹未见异常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，双侧膝腱反射对称。体质指数（BMI）23kg/m²。

其他检查

心电图正常，肝、肾功能正常，甘油三脂3.0mmol/L。LDL-C3.13mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。24h尿蛋白：200mg。

胰岛素和C肽释放试验结果如表1所示。

                   表1 胰岛素和C肽释放试验

谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）均为阴性。

眼底检查：双眼视网膜未见异常。左右踝臂指数（ABI）1.1。周围神经病变感觉振动阈值正常。颈动脉、下肢动脉彩超正常。

★初步诊断

初步诊断

1、2型糖尿病

2、高甘油三脂血症

诊断依据

糖尿病诊断标准：有糖尿病症状（多尿、烦渴、多饮、消瘦）者符合以下三条之一者为糖尿病：①随机（1天中任意时间）血浆血糖≥11.1mmol/L；②空腹血浆血糖≥7.0mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）两小时血浆血糖≥11.1 mmol/L。

诊断说明

1、无症状者诊断为糖尿病应有两次血糖测定结果达到以上标准。

2、在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病，需在应激情况结束后重新检测。

3、理想情况均应进行OGTT，如果因某种原因不适于进行OGTT，或儿童糖尿病症状重、血糖高、尿糖阳性、尿酮体阳性，可不进行OGTT。

本例患者男性，56岁有多尿、多饮、消瘦症状，多次空腹血糖大于7.0mmol/L，胰岛素和C肽释放实验两小时血浆血糖达17.2mmol/L，患者胰岛素分泌高峰延迟，胰岛β细胞分泌功能受损。故2型糖尿病诊断成立。

★鉴别诊断

1型糖尿病

胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，具强烈遗传倾向。一般18岁前起病，多为消瘦，发病较急，糖尿病症状明显，需要胰岛素治疗才能控制病情。患者常出现酮症，尿酮体阳性，血胰岛素、C肽水平低，甚至测不出，体内胰岛β细胞抗体常持续阳性。

本例患者发病年龄、发病情况及临床表现、实验室检查均不符，故可排除1型糖尿病。

成人隐匿性自身免疫性糖尿病

属于1型糖尿病的亚型，其特点为：成人起病，病情进展缓慢，早期可不依赖胰岛素，发病时多不肥胖，血胰岛素、C肽水平可偏低，体内胰岛β细胞抗体常持续阳性，具有1型糖尿病的易感基因。

本例患者虽然成人发病，血胰岛素、C肽水平为2型糖尿病特点，体内胰岛β细胞抗体阴性故可排除本病。

其他特殊类型糖尿病

包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，由基因缺陷、其他内分泌疾病、药物及化学品、感染等引起。本例患者无此病史可排除。

★诊疗计划

病例特点

病史较长，多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想，空腹和餐后血糖均处于较高水平，HbA1c8.5%伴随有脂代谢异常，C肽释放试验示β细胞功能减退伴胰岛素抵抗。

治疗方案

第一步：胰岛素泵强化治疗，同时给予吉非罗齐120mgbid。胰岛素泵强化治疗胰岛素剂量调整及血糖情况见表2。

                   表2 胰岛素泵强化治疗胰岛素剂量调整及血糖情况（第1-5天）

第二步：调整口服降糖药物，联用甘精胰岛素：二甲双胍和（或）阿卡波糖+甘精胰岛素。甘精胰岛素用量：该患者依据胰岛素泵中基础率用量，给甘精胰岛素起始量为14U胰岛素剂量调整及血糖情况见表3。3个月后随访HbA1c6.3%，肝功能正常，甘油三脂1.05mmol/L。继续维持原治疗方案。

                   表3 胰岛素剂量调整及血糖情况（第8-14天）

★讨论及总结
该患者使用3种口服降糖药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展。起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑疗效、方便性、依从性、安全性。甘精胰岛素一天一次，能够提供基础血糖的良好控制，配合餐时口服降糖药也可达到强化降糖的效果，甘精胰岛素+餐时口服降糖药应用方便，患者有更好的依从性，血糖控制平稳。

肖建中教授点评

作者对口服药控制不佳的患者进行了短期胰岛素强化治疗，后改为二甲双胍+α糖苷酶抑制剂+基础胰岛素治疗，收到较好的效果。

如果不考虑胃肠道反应，二甲双胍和进餐的时间选择关系不大。但是建议多次服用，可进餐时用、小剂量开始。二甲双胍的应用看似简单，但是真要使用好，并不那么简单，要注意方法。

在起始胰岛素治疗的方案中，可以使用基础胰岛素，也可以使用预混胰岛素。对于β细胞功能尚可的患者建议以基础胰岛素为主，本例患者治疗策略选择较好。

降血脂后应标明患者的LDL-C水平，如TG不高，他汀类药物应作为首选。