壹生资讯-7天解锁MRSA实战锦囊|Day1：如何识别和诊断MRSA？

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2021-09-24作者：论坛报小璐资讯

呼吸原创

指导专家

解放军总医院第一医学中心呼吸内科

佘丹阳

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的危害非常大：其一，严重的MRSA感染会致命；其二，可选择的治疗药物较少，容易造成早期治疗不足或遗漏。因此，早期识别、有效诊断MRSA感染非常重要。

如何识别MRSA感染呢？

第一，识别高危人群

高危人群的识别和筛选是非常重要的环节，首先要区分患者是社区获得性MRSA（CA-MRSA）感染，还是医院获得性MRSA（HA-MRSA）感染，这两种感染的高危人群是不同的。

CA-MRSA感染的高危人群往往身体比较健康，集中居住，如运动员、部队军人、退伍军人、流浪汉、囚犯、静脉吸毒者、日间康复中心的工作人员和被看护者。

HA-MRSA感染风险主要包括以下几方面：

1) 住院时间越久，感染风险越大。

2) 近期使用过广谱抗生素，例如广谱的头孢菌素类药物、氟喹诺酮类药物。

3) 特殊患者：① 烧伤患者皮肤黏膜被破坏，感染MRSA的风险就会增大；② 脑血管后遗症患者或昏迷患者，往往因为误吸口咽部定植的MRSA而导致吸入性感染；③ 慢性病患者；④ 进行肾替代治疗的患者，包括腹膜透析、血液透析的患者；⑤ MRSA感染、定植患者的密切接触者。

4) 所处病区。ICU病区具有MRSA流行的特点。

第二，熟悉MRSA感染的临床表现

CA-MRSA感染与HA-MRSA感染人群的临床表现不同。

1.CA-MRSA感染的临床表现

CA-MRSA感染的耐药性往往不是特别强，除了对甲氧西林耐药外，对很多其他的抗生素，例如磷霉素、克林霉素、大环内酯类药物、利福平可能都是敏感的。然而毒力因子很复杂，例如杀白细胞素（PVL）、中毒性休克综合征毒素-1(TSS-1)，因而会产生特别的临床症状，可为早期识别提供帮助：

① 容易引起坏死性感染，在肺部和皮肤软组织中形成脓肿；

② 很容易发生侵袭性感染，例如血源播散性感染或多部位感染；

③ 容易出现休克，由于存在TSS-1，因此感染之初容易出现严重的脓毒血症，伴有显著的C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平的升高，以及多脏器的损害，包括肌酸激酶升高、心脏损害，脓毒性休克等等；

④ 在血象上的变化，由于PVL的存在，粒细胞减少、血小板减少的情况非常常见。因此，当脓毒性休克出现白细胞减少时，一定要考虑社区获得性MRSA感染的问题。

2.HA-MRSA感染的临床表现

相较于CA-MRSA感染，HA-MRSA感染不太容易识别。大多数情况下，HA-MRSA感染的耐药情况比较严重，往往都是多重耐药（对甲氧西林、克林霉素、大环内酯类药物、利福平往往都耐药），但临床表现没有CA-MRSA感染严重。

此外，大多数情况下，HA-MRSA感染也与其他的医院获得性感染不易鉴别，此时就更加强调高危人群的识别。透析、外科手术、烧伤患者，以及老年体弱者、慢性病患者都要提高警惕。而中毒性休克综合征、白细胞减少、皮肤烫伤样表现较CA-MRSA感染少。

总结

一旦怀疑MRSA感染，要进行微生物学诊断，例如血培养、感染部位标本培养，包括涂片等。对于早期涂片，有经验的微生物学医生能够从吞噬细胞内发现典型的金葡菌形状，对于早期诊断很有帮助。

对于MRSA感染，提高临床医生的警惕性非常重要。早期识别是MRSA感染诊疗的难点所在，抓好高危人群和临床症状这两点，有助于更好地区分是CA-MRSA感染，还是HA-MRSA感染。

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