患者赵某，2018-06-09初诊。主诉：发现肝右叶占位1周

既往史：2018年检查出患“乙型病毒性肝炎”，规律吃药治疗。

实验室检查：2018-06-10，AFP 2.722 ng/mL，乙型肝炎病毒1.19E+03 IU/mL；肝功能无异常。

影像学检查：2018-06-10，CT提示，肝右叶占位，HC？建议结合病理肝硬化，脾大。左肺下叶少许炎症。

诊 断

1.原发性肝癌（CNLC Ib期，BCLC B期）

2.肝硬化、脾大；

3.双肾小囊肿。

治疗过程

第一阶段方案

根据影像学检查报告，有手术指征。科内讨论后，排除禁忌，于2018-06-13全麻下行右肝部分切除术+胆囊切除术。

术后病检：术后病理显示，原发性肝细胞癌，组织学II级，提示未见mVI。

术后情况：术后规律复查多次，未见异常。

复查：2019-08-05，复查示肝脏新发占位可能。2019-08-06，乙肝病毒DNA <5.00E+02 IU/mL，AFP 3.59 ng/mL。

影像学提示，1.“HCC 术后”改变，肝右后叶病变未见明显动脉血供，与 2019-04-09（1414658）对比未见明显变化，请结合临床协诊及动态复查；2.肝右后叶上段、肝右叶下段异常信号，较前新发，HCC？请结合临床。3.肝硬化、脾大；4.双肾小囊肿。

第二阶段方案

根据影像学检查结果，患者新发病灶，确认PD。

治疗方案：2019-08-10，排除禁忌后行肝肿瘤栓塞术。

药物方案：予以槐耳颗粒治疗。

复查：定期复查。2019-12-24，再次复查示肿瘤增多、增大。2019-12-24，AFP： 4.154 ng/mL，乙肝病毒DNA <5.00E+02 IU/mL。

影像学提示，1.“HCC 术后”改变，肝右后叶病变未见明显动脉血供，与 2019-09-24（1557151）对比未见明显变化，请结合临床协诊及动态复查；2.肝右叶多发异常信号，较上述既往影像范围稍增大，请结合临床。3.肝硬化、脾大；4.双肾小囊肿。

第三阶段方案

根据影像学检查结果，患者有复发迹象（虽然没有癌栓，但是有复发迹象，为了减少疾病进展，延长患者的生存时间，尽早使用索拉非尼。）

药物方案：2019-12，予以口服索拉非尼治疗。

复查：2020-05-01再次复查示肿瘤增多、增大。2020-05-01，AFP 1.55 ng/mL，乙肝病毒DNA <5.00E+02 IU/mL。

影像学提示，1.肝右后叶短T1信号，考虑“HCC 术后”改变，未见明显动脉血供，与 2019-12-24（1630412）对比未见明显变化，请结合临床协诊及动态复查；2.肝左右叶多发异常信号，较上述既往影像比较病变数量增多、范围增大，考虑HCC，请结合临床及病理；3.肝硬化、脾大；4.双肾小囊肿。

第四阶段方案

根据影像学检查结果，PD。经科内讨论后，患者有介入手术指征，排除手术禁忌，超选择性肝动脉造影并化疗栓塞+肠系膜上动脉造。

治疗方案：2020-05-07，行第一次超选择性肝动脉造影并化疗栓塞+肠系膜上动脉造影。

药物方案：2020-05，予以瑞戈非尼靶向治疗。

复查：动脉期血供明显消失，2020-06-14，再次入院，肿瘤较前缩小。2020-06-16，AFP 3.409 ng/mL，乙肝病毒DNA <5.00E+02 IU/mL。

影像学提示，1.肝右后叶短T1信号，考虑“HCC 术后”改变，未见明显动脉血供，与 2020-05-01（1693624）对比未见明显变化，请结合临床协诊及动态复查；2、肝左右叶多发异常信号，较上述既往影像对比，病变范围缩小，此次未见明显动脉期血供，请结合临床动态复查；3.动脉期肝左右叶边异常强化，考虑异常灌注？请结合临床动态复查；4.肝硬化、脾大；5.双肾小囊肿。   

治疗方案：2020-06-19，超选择性肝动脉造影并化疗栓塞+肠系膜上动脉造影。

对于原发性肝癌患者，该病例诊断为CNLC Ib期，BCLC B期。肝功能储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。2018-06行了“右肝部分切除术”，病检“肿块5.5 cm×4 cm×3 cm，肝细胞癌，II级，无脉管内癌栓”。术后一年余发现多个复发灶，给予TACE治疗，半年后复发灶增多增大，使用一线靶向药物索拉非尼4个多月，但效果不佳，改用二线靶向药物瑞戈非尼，一个月后复查肿瘤明显缩小。该病例诊断明确，手术指征明确，选择正确。

该患者术后一年复发，分别选择了TACE、索拉非尼治疗，其后在一线药物疗效不佳时又果断改用二线靶向药物治疗，整个诊疗过程都是依照《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》进行，使用靶向药物合理，疗效较好。靶向药物在复发性肝癌治疗的疗效已是有目共睹，近来免疫治疗在晚期肝癌的治疗作用也已日渐显现，该病例在后期治疗中若能采用靶向药物+免疫治疗结合的方式，也不失为一种有益的探索。

（本篇内容由苗雄鹰专家点评审校）

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