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患者一般情况
就诊日期： 2019-10-21
性别： 男
年龄： 68
主诉/现病史：
活动时腰痛3个月
合并症：高血压2级
检查与评估
BP： 132/86mmHg
骨科专科检查：
腰椎屈伸活动度下降，下腰部棘突叩击痛阳性。双下肢肌力对称正常，鞍区感觉正常，双侧巴氏征阴性。
影像学检查：
名称： 腰椎MRI平扫
检查日期： 2019-10-21 11:49
图像结果：
结果描述：
腰4腰5椎体内骨髓水肿信号，椎间盘高信号
实验室检查：
疼痛评估：
一般评估：
腰疼明显，严重影响活动及睡眠，无发热，消瘦，盗汗等全身不适
生活质量评估：
腰疼VAS 8分，ODI 34.6%
既往治疗情况：
既往爱人患肺结核，长年非洲印度等国家援助工作。自述休息，口服止疼药物塞来昔布等不能缓解，外用巴布膏亦无法完全缓解
诊断
A18.011+M49.0*腰椎结核
M46.591椎体感染
M46.391椎间盘感染
I10xx04高血压2级
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
其他疼痛管理方案：
卧床休息，抗结核治疗
疗效评估
改善情况：
腰痛VAS 2分，ODI 76.3%
病例小结
早期腰椎结核目前在临床上已不多见，对于顽固性腰痛患者，应及时完善腰椎核磁等检查，明确腰椎影像学上是否存在骨折，肿瘤，退变性疾病，腰椎感染等，同时完善实验室检查辅助诊断。对于诊断困难的有条件应该穿刺病理活检。在给予抗结核或抗感染治疗的同时，应该给予止疼治疗。同时对于已经存在椎体破坏等情况应嘱患者严格卧床，必要时佩戴支具。
专家点评
评审人信息：吕游 海军总医院
评审评语：
资料详实，诊断思路清晰，注意版面调整
是否优秀：是
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