协和规培手册

更贴近临床需求，更适合临床一线

本期作者

北京协和医院心内科  王辉

定义

《中国高血压防治指南2018年修订版》中对难治性高血压的定义为：在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭自测血压或动态血压监测）血压测量值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标者。

流行病学

我国尚无确切的难治性高血压流行病学数据。国外研究报道，难治性高血压在高血压患者中的发生率为10%～30%。

与普通高血压相比，难治性高血压患者往往病情复杂、血压难以控制达标。此外由于此类患者血压较高，病程较长，更易发生卒中、心力衰竭、肾功能损害等高血压并发症，严重威胁患者健康。

因此，对难治性高血压患者进行正确的诊断和治疗，对提高患者血压达标率、降低靶器官损害及临床并发症及减少致死、致残率具有重要临床意义。

诊断与评估

诊断难治性高血压前首先应查找是否存在下述影响血压控制不良的原因或疾病因素，以排除假性难治性高血压。

排除假性难治性高血压

血压计异常、测量血压前未休息、血压袖带不合适、听诊器位置放置错误、测量时患者上臂未与心脏处于同一水平等均，上述情况均可能导致血压测量不准确。

部分患者存在药物漏服现象或自行停药，应了解患者对降压药物治疗的坚持情况以及生活方式改善情况。

如药物组合不合理或药物剂量使用不足等

可引起诊室血压升高，因此确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量（家庭自测血压及24 h动态血压监测），以排除白大衣血压效应及假性高血压。

高盐摄入、大量饮酒、缺乏运动、超重或肥胖等。

慢性疼痛以及长期失眠、焦虑

对于符合难治性高血压定义且已排除上述因素导致的假性难治性高血压患者，应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压筛查。

继发性高血压的筛查

继发性高血压的常见病因包括肾血管性高血压、肾实质疾病导致的高血压、内分泌性高血压（肾上腺、甲状腺、垂体疾病等）、阻塞性睡眠呼吸低通气综合征及服用升高血压的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非类固醇类抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药（如甘草、麻黄）等。

靶器官损伤及并发症评估

对于难治性高血压患者应进行高血压靶器官损伤及并发症的评估，包括眼、心、脑、肾、外周血管等器官，评估是否存在视网膜出血、视盘水肿，心肌肥厚、心功能不全、冠状动脉疾病，卒中、短暂性脑缺血发作，蛋白尿、血肌酐升高、慢性肾脏疾病，周围动脉粥样硬化、狭窄或闭塞等。

此外，对于难治性高血压，应注意评估患者是否合并其他心血管病危险因素及临床疾病，如肥胖、高脂血症、糖尿病等，并给予相关干预及治疗。

治疗

所有难治性高血压患者均应接受生活方式干预，包括：减少钠盐摄入（每日盐摄入量应低于5 g）、增加钾摄入、均衡膳食、维持理想体重、戒烟限酒、避免使用升高血压的药物、减轻精神压力及保持健康良好的心理状态。

基于利尿剂的三药联合为难治性高血压的起始药物治疗方案，即联合肾素-血管紧张素系统阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）和长效利尿剂。

血压控制效果不理想，则需要联用第4种降压药物，醛固酮拮抗剂（如螺内酯）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂（如多沙唑嗪）或交感神经抑制剂、血管扩张剂等。

现有文献表明加用螺内酯、比索洛尔、多沙唑嗪、阿米洛利或可乐定作为第4种药物均能显著降低血压。

目前还没有头对头比较第4种降压药物的研究，也缺乏评价长期临床效益的随机对照试验。因此对于难治性高血压患者，应根据患者的临床情况、并发症及药物不良反应进行综合评估，制定个体化治疗方案。

目前国内外正在开展关于难治性高血压器械治疗的临床研究，研究较多的治疗手段包括去肾交感神经术、压力反射激活疗法、动静脉吻合及颈动脉体切除术等，但上述器械治疗的疗效及安全性尚需进一步前瞻性随机临床试验的验证，目前尚未批准用于临床。

需要转诊的情况

如果患者存在以下情况，应尽早转至上级医院由高血压专家进一步诊治：

明！天！见！

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