作者：豆爹

大家好，欢迎来到豆爹谈心。

许久没有和大家见面了，一是源于自己的懒惰与不自信，二是总是希望带给大家一些有意义的东西，所以迟迟不能下笔，生怕辜负了大家。

昨日和群里老师讨论了一个病例，今日又得一老师启发，去网络上检索了文献，对于肺栓塞、心包填塞有了更新的认识，现在我就把“伤心小箭、人见伤心”的故事讲给大家，相信大家一定会大有收获！

病例1

65岁男性，因疑诊急性非ST段抬高型心肌梗死入院。

既往有高血压、糖尿病、肥胖（BMI 33 Kg/m²）病史。4月前因腰神经根综合征行腰3-骶1多水平脊髓融合术。此次入院前患者从椅上坐起时突感右胸刺痛，疼痛放射至后背，并于呼吸及体位变动时加剧。

入院后心电图示：窦性心律（68次/分），左前分支阻滞+完全性右束支传导阻滞；心电监护显示有阵发性心房颤动。

血超敏肌钙蛋白升高：80 ng/L（＜14 ng/L），D二聚体升高1.68 mg/L（＜0.5 mg/L）。

入院后行冠脉造影示冠状动脉硬化，未见到严重的冠脉狭窄。透视下于前后位右心室内可见一牙签样异物（图A），超声心动图显示LVEF值及瓣膜功能正常，与透视下发现相符的是，在右心室内可见一漂浮物（图B，白箭头），心包可见强回声物质（图B，黑箭头）。

CT显示右室壁前方心包积液，右室腔内可见50 mm*2 mm大小的异物，位于右室游离壁和室间隔间，方向几乎与三尖瓣平行，该异物穿破右室壁直达心外膜脂肪（图C及图D）

（RA，右房；LA，左房；RV，右室；LV，左室）

基于患者病史及临床表现、辅助检查结果，考虑患者存在骨水泥术后心腔内栓塞致心包填塞可能。后经外科手术证实：异物穿过三尖瓣进入右室，刺破右室前壁至心包导致血性心包积液。经病理证实该异物为骨水泥。

病例2

76岁老年女性，因呼吸困难（NYHA分级III）1年就诊。

既往高血压病史5年。体检示：颈静脉充盈，心律不整，柔和收缩期杂音。胸片示双肺野多个不透过树枝样物（图A，白箭头）及心影内可见曲线样的不透光物（图A，黑箭头）超声心动图示右心室内可见一长约9cm的线样强回声，其一端在右心房，另一端通过三尖瓣至间隔右心室面（图B）：彩色多普勒示三尖瓣重度关闭不全（图C）。追问病史，患者诉5年前因腰椎压缩性骨折行经皮腰椎椎体成形术。综合上述，考虑患者骨水泥心腔内栓塞可能性大。随后行外科手术将异物移除，术中见异物长约10cm，破坏了三尖瓣隔叶，室间隔几乎被穿破。

（RA，右房；LA，左房；RV，右室；LV，左室；SVC，上腔静脉；incised RA，切开的右房；cement embolism，水泥栓子）

讨论

骨粘固剂，常用名为骨水泥，是一种用于填充骨与植入物间隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料，其化学名称为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA，polymethylmethacrylate）。

应用PMMA行经皮椎体后凸成形术于1998年经美国FDA批准，用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，因其创伤小、效果好等优点，目前已在世界范围内广泛应用。该手术最常见的并发症为骨水泥渗漏，文献报道渗漏率在7%-14%。

骨水泥渗漏有多种途径。如沿椎体基底静脉渗漏至椎体后缘及硬膜前缘，沿骨皮质破损处可能渗漏至椎旁任何部位，沿节段静脉渗漏等。多数情况下，骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状。当骨水泥沿节段静脉进入腔静脉，则可能引起肺栓塞等不良后果。

轻度肺栓塞症状隐匿，甚至无症状，大面积肺栓塞则表现为呼吸困难、胸痛咳嗽、咯血甚至死亡。有报道椎体成形术后肺栓塞率高达23%，故推测经皮椎体成形术后肺栓塞发生率很高，只是多数患者无明显症状。骨水泥引起心脏栓塞罕见，但是会引起严重的并发症，如心包填塞，需引起临床医生的警惕。

从以上病例，豆爹对肺栓塞及心包填塞等有了新认识：

（1）肺栓塞栓子家族来了新成员：

除了我们常说的血栓、癌栓、脂肪、空气、羊水、寄生虫等，又添了骨水泥。骨水泥术后患者如出现胸痛、呼吸困难、低血压等表现时，宜及时想到肺栓塞甚至心腔内栓塞可能。

（2）少量心包积液也要警惕心包填塞：

当患者大量心包积液合并休克时，相信大家都会在第一时间想到有无引心包填塞可能，但当少量心包积液合并休克时，这种想法或许就会跑到九霄云外了。

实际上，心包填塞的有无，除了取决于心包积液的量外，还与心包积液产生的速度及心包的顺应性等有很大关系，急剧出现的少量心包积液亦可以引起心包填塞，如主动脉夹层时，即使少量的心包积血也会引起填塞。笔者曾遇到一例A型夹层患者，心包少量积液（血）合并休克，当穿刺抽出10 ml心包积血后血压即恢复正常（＞90 mmHg）。

所以豆爹在想，对于急诊就诊合并心包积液的患者，尤其是少量心包积液时，万万不能放松警惕，要考虑下心包积液是急性产生的，还是慢性的。如果是急性产生，是什么原因？如主动脉夹层撕裂至心包、心肌梗死后心脏破裂、创伤、异物刺破心包（骨水泥、食管异物、刀刺伤等）、医源性（起搏器置入、射频消融、冠脉介入手术、布加综合征介入治疗等）。

（3）值得警惕的是，以上两个病例临床表现分别出现于骨水泥术后的4个月及5年后（豆爹推测:骨水泥于手术操作时到达心脏，并没有引起症状，经过一定时间其对心脏的损伤才表现出来），临床医生很难将患者症状与骨水泥手术结合起来，更容易导致临床的误诊及漏诊。另外如果存在心内的右向左分流，骨水泥也可以引起脑栓塞或外周动脉的栓塞。

伤心小箭的故事讲完了。伤心的理由有千千万，谁能想骨水泥也是其中的一种?！

参考文献：

1. Schuerer S,Misfeld M,Schuler G, Mangner N.Intracardiac cement embolization in a 65-year-old man four months after multilevel spine fusion. Eur Heart J. 2015; 36(13):783.

2. Molloy T, Kos A, Piwowarski A. Robotic-Assisted Removal of Intracardiac Cement After Percutaneous Vertebroplasty. Ann Thorac Surg. 2016 ;101(5):1974-6.

3. Kim MN, Jung JS,etc. A sword-like foreign body lodged in the ventricular septum: a rare complication of percutaneousvertebroplasty. Eur Heart J. 2010 ;31(8):1006.

4. Audat ZA, Alfawareh MD, Darwish FT, Alomari AA. Intracardiac Leakage of Cement During Kyphoplasty and Vertebroplasty: A Case Report. Am J Case Rep. 2016 ;17:326-30.

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