［推荐意见1］ 建议对异基因造血干细胞移植或肺移植、接受CAR-T治疗、严重粒缺及接受大剂量免疫抑制剂治疗的IPA高风险患者，进行至少3周的预防性抗真菌治疗，直至宿主免疫状态改善（证据等级：2）。

［推荐意见2］ 建议对持续粒细胞减少且经广谱抗菌药物治疗后仍反复发热的患者启动经验性抗真菌治疗，直至临床状况趋于稳定、相关微生物学和（或）影像学指标恢复正常（证据等级：2）。

推荐理由：IPA在高危人群中的发生率和病死率均较高。美国一项多中心前瞻性研究显示，1173例肺移植受者中，12.0%发生了IPA，3个月全因病死率为21.7%。严重粒细胞缺乏或异基因造血干细胞移植受者，侵袭性霉菌病的病死率高达40.0%～50.0%。多中心随机对照试验证实，严重粒细胞缺乏、异基因造血干细胞移植等高风险患者进行超过3周的预防性治疗，可显著降低侵袭性曲霉病的发生率和病死率。

临床实操提醒：预防性治疗首选泊沙康唑（肠溶片或注射液）或艾沙康唑；对于无法耐受口服药物的患者，可考虑两性霉素B脂质体（L-AmB）。经验性治疗时，若患者已接受广谱抗菌药物治疗≥4天仍持续发热，应高度怀疑IPA，尽早启动经验性抗真菌治疗。

［推荐意见6］ 推荐重症、难治性或治疗失败的IPA予三唑类联合棘白菌素类/多烯类或棘白菌素类联合多烯类进行治疗（证据等级：4）。

推荐理由：实体器官或造血干细胞移植后、伴粒缺的急性髓系白血病、慢性阻塞性肺疾病、重型和危重型COVID-19，以及播散性或三唑类耐药曲霉感染的患者，建议采用两种抗真菌药物联合治疗。全身性抗曲霉药物联合治疗的原则是选择作用机制不同或区别于初始方案的药物。现有研究表明，三唑类与棘白菌素类在动物模型中显示出协同抗真菌效应，联合应用可显著降低真菌负荷、减少肺损伤并改善预后。体外PK/PD结合体内PK数据的蒙特卡罗模型表明，伏立康唑与两性霉素B联合呈浓度依赖性有效：两性霉素B低暴露联合伏立康唑高暴露时具有协同作用；两性霉素B高暴露而伏立康唑低暴露时呈现拮抗作用。

临床实操提醒：IPA首选治疗方案为艾沙康唑、伏立康唑或泊沙康唑，疗程6～12周。艾沙康唑肺组织浓度高、药物相互作用少，是一线优选；伏立康唑需进行治疗药物监测（TDM），目标谷浓度1.0～5.5 mg/L。联合方案制订需综合考虑宿主免疫、治疗时机、药物耐受性、病原菌耐药可能性及是否合并肺外曲霉感染等因素。

［推荐意见10］ 不推荐常规联合应用两种抗真菌药物治疗肺毛霉病，但重症感染或单药疗效不佳时可考虑联合治疗（证据级别：4）。

推荐理由：目前尚缺乏高质量随机对照研究证实联合治疗优于单药，故不推荐常规联合应用两种抗真菌药物治疗肺毛霉病。但下述情况可考虑L-AmB联合三唑类药物：重症、播散性或快速进展的感染（如病变范围广泛、短期内病灶扩散、合并咯血或血管侵袭、侵犯纵隔等）；未控制的糖尿病酮症酸中毒；单药治疗失败或突破性感染、重度免疫抑制者；因药物毒性无法使用足量抗真菌药物。联合用药可能增加肝肾毒性及药物相互作用风险，需结合患者具体情况进行个体化决策，并密切监测药物相关不良反应。

［推荐意见11］ 肺毛霉病的手术治疗应遵循"早期评估、个体化决策、多学科协作"的原则。对于局限性病变，应早期积极评估手术时机；多发病变或手术高风险患者则需在治疗过程中动态评估手术必要性与可行性（证据级别：4）。

推荐理由：肺毛霉病病死率高达50%，联合手术可显著降低病死率。手术是治疗肺毛霉病的关键手段，术前抗真菌治疗有助于缩小病变范围，提高手术可行性，尤其在残留单发病灶时手术更为安全有效。早期手术干预还可降低致死性大咯血风险，减少后续急诊手术需求。即使双肺有多发病灶或存在大咯血风险的患者，切除主要病灶仍可降低病死率。手术前后均需积极抗真菌治疗。术后评估为完全缓解的患者，推荐予艾沙康唑或泊沙康唑肠溶片口服维持治疗至少4～6周；部分缓解的患者，推荐继续予L-AmB治疗4～6周后，再予艾沙康唑或泊沙康唑肠溶片口服维持。

临床实操提醒：肺毛霉病首选L-AmB 5～10 mg/(kg·d)，具体剂量可根据患者的临床情况和耐受性调整。中枢神经系统受累或实体器官移植受者，建议10 mg/(kg·d)。若病变累及纵隔或存在播散性感染，手术风险极高，需权衡利弊，优先选择药物保守治疗或联合支气管镜介入治疗。

［推荐意见9］ 氟康唑耐药或治疗失败的肺隐球菌病推荐以下替代治疗：（1）重症患者：L-AmB 3～6 mg/(kg·d)联合5-FC 100 mg/(kg·d)诱导治疗4周，后续氟康唑800 mg/d或伏立康唑维持治疗（证据级别：2）。（2）轻症或无法耐受两性霉素B的患者：可选用伏立康唑、泊沙康唑（注射液或肠溶片）或艾沙康唑，疗程6～12月（证据级别：2）。（3）若L-AmB不可及，可考虑使用大剂量氟康唑800～1 200 mg/d联合5-FC（证据级别：3）。

临床实操提醒：对于重症/播散性感染/隐球菌血症患者，诱导期推荐L-AmB 3～4 mg/(kg·d)联合5-FC 100 mg/(kg·d)，疗程2周；巩固期予氟康唑400～800 mg/d，疗程8周；维持期予氟康唑200～400 mg/d，疗程6～12个月。对于轻症、无播散性感染的免疫功能正常患者，可首选氟康唑400 mg/d，疗程6～12个月。

［推荐意见14］ 不推荐单独予棘白菌素类药物治疗PCP，合并呼吸衰竭或肾功能不全时，建议棘白菌素与SMX-TMP联合治疗（证据等级：2）。

［推荐意见15］ SMX-TMP初始治疗失败或不耐受、耐药时，可予棘白菌素联合其他二线药物进行替代治疗（证据等级：4）。

［推荐意见16］ PCP患者合并严重低氧血症时，建议早期使用低剂量糖皮质激素，无低氧血症者不建议使用（证据等级：2）。

临床实操提醒：PCP首选SMX-TMP，TMP 15～20 mg/(kg·d)，SMX 75～100 mg/(kg·d)，分3～4次给药，疗程14～21天。对于PaO₂＜60 mmHg或肺泡-动脉氧分压差＞35 mmHg的患者，建议在抗PCP治疗开始的同时或72小时内加用糖皮质激素，通常予泼尼松40 mg，2次/d，5天后改为20 mg，2次/d，再5天后改为20 mg，1次/d至疗程结束。无低氧血症者使用激素并无明显临床获益，反而可能增加继发感染风险。

［推荐意见3］ 建议临床疑似IPA，尤其是侵袭性气管支气管曲霉病（ITBA）的患者，尽早行气管支气管镜检查以明确诊断（证据等级：3）。

［推荐意见4］ 对于坏死物阻塞了气道的ITBA患者，可经支气管镜行局部清创治疗；合并大咯血时，可采用支气管镜下球囊封堵、支气管动脉栓塞等介入治疗技术（证据等级：4）。

临床实操提醒：支气管镜检查不仅可以获取BALF进行真菌培养、GM试验和mNGS检测，还能直接观察气道内病变情况。对于ITBA患者，支气管镜下可见黏膜充血水肿、伪膜性白斑、溃疡、结节或焦痂等特征性改变。局部清创可有效解除气道阻塞，改善通气功能。对于大咯血患者，支气管镜下球囊封堵可作为临时止血措施，为后续支气管动脉栓塞或外科手术争取时间。

［推荐意见5］ 雾化吸入多烯类抗真菌药物主要用于高危人群的预防性治疗、ITBA的联合治疗，以及无法进行全身系统性抗真菌的替代治疗（证据等级：3）。

临床实操提醒：常用药物主要为AmB-D（1 mg/ml），根据靶病灶大小每次5～20 ml局部保留灌注治疗，一般每周1次，亦可借助导航或超声支气管镜定位靶病灶，进行精准灌注治疗。雾化吸入给药可使药物在肺部达到较高浓度，同时减少全身不良反应。但需注意：雾化吸入不能替代全身系统性抗真菌治疗，仅作为辅助治疗手段。

毛霉常累及支气管，形成白色黏稠新生物（肺毛霉菌丝体）阻塞支气管管腔，组织病理可见大量坏死组织及毛霉菌丝。建议有经验的团队在患者全身麻醉下建立有效人工气道的基础上行支气管镜介入清创治疗，目标是通过活检钳钳除、冷冻探头冻取等方式清除镜下可见的菌丝体。对于出血风险较高的患者应预置封堵球囊，必要时可先行肺血管栓塞术。2023年一项多中心小样本临床研究发现该治疗方法有效率接近100%。此外，积极的支气管镜介入治疗有助于缩小和局限化病灶，为后续手术创造机会或降低手术难度。

临床实操提醒：支气管镜介入清创需在全身麻醉、有效人工气道保护下进行，操作应由经验丰富的呼吸介入团队完成。术前需评估患者凝血功能、血小板计数及心肺功能，术中密切监测生命体征。