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• 上期回顾

• 慢性胰腺炎相关癌变风险的内镜监测策略| 鼓楼领学⑫

pNEN从组织病理学角度，可分为高分化神经内分泌瘤、低分化神经内分泌癌及混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤；从临床角度，根据病人是否出现由肿瘤激素分泌导致的相应症状，可分为功能性肿瘤和无功能性肿瘤；根据病人的肿瘤家族史及肿瘤遗传学特点，可分为散发性和遗传相关性肿瘤。

我国相关研究结果显示，pNEN在消化道神经内分泌肿瘤中的比例最高，其高发年龄为40~70岁，多数病人初诊时无症状（约69.6%）；此外，我国pNEN病人以散发性（约90.3%）和无功能性肿瘤（约65.6%）为主，功能性pNEN（约34.4%）则以胰岛素瘤为主（约94.8%）。^[1]

pNEN的诊断面临多方面的挑战。首先，这类肿瘤临床表现异质性大，功能性pNEN可能因激素分泌症状而被早期发现，但无功能性pNEN往往缺乏特异性症状，常在肿瘤较大或出现转移时才被检出。其次，常规影像学检查如CT/MRI对小于1cm的病灶敏感性有限，容易漏诊微小病灶^[2-3]。此外，肿瘤的生物学行为差异显著，从惰性到高度侵袭性不等，使得精准的风险评估变得复杂。组织获取方面，传统穿刺技术风险较高，而内镜超声（EUS）及其引导下的细针穿刺抽吸/活检（EUS-FNA/B）虽提高了安全性，但组织获取量有限。病理评估要求准确测定Ki-67指数和有丝分裂数，这对标本质量和病理医师经验都有较高要求。这些诊断挑战凸显了多学科协作诊疗模式的重要性，需要结合临床表现、影像学特征、病理结果和分子标志物进行综合判断。

EUS及EUS-FNA/B在pNEN诊断中发挥着不可替代的作用。EUS凭借其高频探头近距离成像的优势，可清晰显示胰腺内小于5mm的微小病灶，显著提高了传统影像学检查易漏诊的小肿瘤检出率（图1）。对于pNEN，EUS的诊断敏感性可达90%以上，远优于CT/MRI检查。

图1 pNEN的EUS表现

此外，造影增强或谐波EUS（CE-EUS/CEH-EUS）可实时显示病灶微血管和实质灌注（视频1），EUS的弹性成像功能（EUS-E）可评估病灶硬度，均有助于pNEN的诊断。

EUS-FNA/B技术通过实时超声引导下的精准穿刺，不仅能获取高质量的组织标本进行病理诊断和分级（包括Ki-67指数测定），还能评估肿瘤的局部浸润情况。特别是新型FNB穿刺针的应用，使组织学标本获取率提升至90%~95%，为准确判断肿瘤分级和预后提供了可靠依据（图2）^[4-5]。

图2 胰腺神经内分泌肿瘤（G1）EUS表现及细胞病理结果

此外，EUS还能在诊断的同时评估血管侵犯和淋巴结转移情况，为制定个体化治疗方案提供重要参考。

总体而言，EUS联合FNA/B已成为pNEN诊断流程中的“主力军”，实现了从形态学评估到病理确诊的一站式精准诊断。

EUS在pNEN的风险分层中具有重要价值。通过高分辨率成像，EUS可精确评估肿瘤的形态学特征，包括大小、边界清晰度、内部回声特征以及胰管/血管侵犯情况，这些指标与肿瘤的恶性潜能密切相关。研究表明，直径≥2cm、回声不均匀、乏血供以及边界不规则的病灶更具侵袭性生物学行为。

此外，EUS引导下的细针活检（FNB）可获取足够的组织标本进行准确的病理分级（G1-G3）和Ki-67指数测定，这两项指标是WHO分级系统和预后评估的核心参数^[6]（表1）。对于＜1cm的pNEN，需结合影像学特征和生长速度来评估生物性行为。

表1 2019年WHO第5版胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学分类和分级标准

通过整合影像学特征与病理分级结果，EUS为临床医生提供了全面的风险评估依据，有助于制定个体化的治疗和随访策略。

在预后评估方面，EUS的动态监测功能使其成为pNEN长期随访的重要工具。

对于选择保守治疗的小肿瘤（<2cm），定期EUS检查可以准确评估肿瘤的生长速度，这是预测肿瘤生物学行为的关键指标。

EUS还能早期发现局部复发或新发病灶，特别是对于保留胰腺功能的手术后患者。最新研究显示，EUS弹性成像和造影增强技术可提供肿瘤组织硬度和血供特征等补充信息，这些参数与肿瘤分化程度和预后存在相关性。

此外，EUS引导下的分子检测（如DAXX/ATRX基因突变）为预后评估提供了新的分子标志物^[7]。

通过多参数综合评估，EUS不仅能够预测肿瘤进展风险，还能为治疗方案调整提供实时依据，显著提高了pNEN的全程管理水平。

EUS在胰腺神经内分泌癌手术评估中具有重要作用：能精准判断肿瘤大小、边界特征及与血管/胰管关系，通过EUS-FNA/FNB明确病理分级和Ki-67指数^[8]。

此外，EUS可对小的“深部”病变进行标记定位（EUS-FNT/FI），有助于外科医生发现肿瘤，避免遗漏和创伤大的手术。

这些参数综合评估可显著提高手术指征判定的准确性，避免不必要的手术探查，尤其对＜2cm病灶和多发性肿瘤（如MEN-1）的手术决策更具价值。

EUS引导下介入治疗为pNEN提供了重要的微创治疗选择，尤其适用于手术高风险患者或特定部位的病灶。通过精准的实时超声引导，EUS可实现多种介入治疗，包括无水乙醇注射、射频消融等，能有效控制肿瘤生长并缓解激素分泌症状。

对于功能性pNEN（如胰岛素瘤），EUS引导下消融治疗可显著改善临床症状（视频2）^[9]。

这些微创技术具有并发症少、恢复快的优势，为pNEN患者提供了个体化的治疗选择。

EUS在pNEN术后随访中同样发挥着重要作用，其高分辨率成像可较CT/MRI更早地发现局部复发灶（尤其是＜5mm的微小病灶）。

推荐术后随访方案：G1/G2级患者每6-12个月复查EUS，G3级或R1切除患者缩短至3-6个月，这种基于危险分层的个体化随访策略显著提高了复发检出率，为及时干预创造条件。

互动问题

1. 单选题：关于EUS在pNEN中的应用，以下哪项是错误的？

A. EUS可检出<5 mm的胰腺肿瘤；

B. EUS-FNA是胰岛素瘤的首选诊断方法（应避免过度穿刺）；

C. Ki-67>20%提示G3级pNEN；

D. 所有<1 cm的pNEN均无需活检；

2. 多选题：EUS在pNEN风险分层中的作用包括？

A. 评估肿瘤大小及边界

B. 检测DAXX/ATRX突变

C. 预测淋巴结转移

D. 替代手术治疗

结果明日公布

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