主诉

患者男性，59岁，吉林市人，因“间断性上腹部疼痛伴发热3天，加重1天”于2022.05.13急诊入院，入院时临床诊断：胆总管结石。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间断性绞痛，伴发热，最高体温达38.5℃，伴寒战，曾就诊于当地医院，行腹部CT提示胆总管结石、胆囊炎，自行口服止痛药物（具体不详），症状不见缓解。门诊以“胆总管结石、胆囊炎”收入我院消化科。病程中尿色加深，量正常，睡眠尚可，一般状态欠佳。

既往史

平素健康状况欠佳，患高血压病史15年，无规律使用降压药物，血压控制欠佳；患脑出血病史7年，伴走路迟缓后遗症；2型糖尿病病史15年，应用胰岛素治疗，血糖控制尚可。

个人史

原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。有吸烟、嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。

入院查体

体温38.3℃，心率110次/min，呼吸24次/min，血压221/116 mmHg。急性病容，皮肤、巩膜轻度黄染，腹部无膨隆，无胃肠型及蠕动波，全腹软，中上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阳性，移动性浊音阴性。

辅助检查

腹部CT示：胆总管远端结石继发肝内外胆管扩张，胆囊体积略增大，胆囊壁略增厚。

图1 CT示：胆总管远端结石（红色箭头）

图2  CT示：胆囊体积略增大，胆囊壁略增厚（红色虚线圆圈）

心电图：窦性心动过速。

肺CT：未见明显异常

新冠病毒感染核酸检测（-）

临床关键问题处理

1 患者初步诊断

胆总管结石、胆囊炎

2 下一步治疗方案

完善相关血常规、生化等辅助检查，必要时行超声内镜检查；首先给予患者抗感染、退黄、保肝对症治疗。

入院后相关检查

血常规：WBC 10.1×10⁹/L↑，NE 92.3%↑，超敏CRP 106.32 mg/L↑

降钙素原：8.766 ng/ml↑

肝功能：ALT 118.2 U/L↑，AST 44.7 U/L↑，TBIL 105.8 μmol/L↑，DBIL 85.7 μmol/L↑，GGT 446 U/L↑，ALP 176 U/L↑

糖类抗原-199（CA-199）＞1968 U/ml↑

凝血功能、BNP、肌钙蛋白正常、血、尿淀粉酶正常。

超声内镜检查：胆囊体积增大，腔内可见点絮状强回声，胆总管末端可见强回声光团，后伴声影。

图3 EUS（2022.05.14）：胆囊体积增大，腔内可见点絮状强回声（蓝色箭头），胆囊壁略增厚（黄色箭头）

图4  EUS（2022.05.14）：胆总管末端可见强回声光团，后伴声影，直径约9.32 mm（绿色箭头）

3 治疗方案如何确定？

结合患者相关化验、检查目前考虑诊断为“胆总管结石伴急性胆管炎、胆囊泥沙样结石伴胆囊炎、梗阻性黄疸、胆汁淤积性肝炎、2型糖尿病、高血压3级 极高危组”诊断明确，治疗方案如下图：

图5 诊治方案思维导图

因患者目前存在基础疾病较多，且化脓感染较重，随时可能出现化脓性胆管炎甚至感染性休克，危及生命，上述治疗方案与患者及家属充分沟通后，知情同意并选择治疗方案二，行ERCP取胆总管结石，同时通过经口子母胆道镜进入胆囊腔内进行灌洗引流，控制炎症反应，为外科保胆或切除胆囊创造有利时间，故在抗炎、补液对症治疗的同时行ERCP+取石术。

治疗过程

术中常规行ERCP将胆总管结石取出后，通过经口子母胆道镜进入胆管，观察胆总管全程、肝总管、肝门部胆管管壁明显充血、水肿，并且有脓液附着，子镜抵达肝总管处后缓慢退镜，寻找胆囊管开口，再次进境沿着胆囊颈管进入胆囊内，充分应用甲硝唑溶液灌洗，胆囊腔内见泥沙样结石影像，囊壁可见大量脓液附着，尝试应用甲硝唑生理盐水反复冲洗并负压吸引，保持胆囊腔内压力平衡，同时尝试应用靛胭脂溶液进行染色，排除胆囊壁的早期病变，因患者感染较重，脓液附着较难冲洗，遂于胆管内留置双猪尾支架，胆囊内留置鼻胆管进行引流。

患者安返病房，术后第一天给予禁食水、补液、抑酸、抗炎、保肝、退黄对症治疗，术后血淀粉酶未见异常，术中无不良反应，术后无相关并发症，症状缓解明显，于第2日嘱流质饮食无不适，术后每日应用甲硝唑溶液进行鼻胆囊引流管灌洗。术后第一天、第三天分别复查血常规、CRP、肝功能，指标明显下降，术后第四天拔除鼻胆管，因患者术前CA-199指标较高，第一次进行直视胆道检查管壁炎症较重，为防止遗漏肿瘤性病变，再次进行经口子母胆道镜直视复查。

术后第四日拔除鼻胆管及支架，再次进入经口子母胆道镜，可见胆总管、肝总管、肝门部胆管、胆囊管开口、胆囊颈部、胆囊壁充血、水肿消失，管壁形态清晰可见，血管纹理走形明显，排除肿瘤性病变，同时在胆囊腔内360°旋转子镜镜身，于胆囊体部可见一枚3 mm息肉样隆起，通过经口子母胆道镜工作管道进入子母热活检钳进行息肉电凝切除术，术后创面无活动性出血，标本送病理，病理回报：（胆囊息肉）送检组织中见慢性急性炎细胞浸润，部分血管内皮细胞增生，未见黏膜上皮细胞。

术后第五日，患者出院，出院后口服熊去氧胆酸继续维持治疗。

患者于术后3个月（2022年8月5日）复查超声内镜,胆囊体积缩小，胆囊壁略增厚，CA-199指标正常，症状较前明显缓解，目前没有不适症状，暂不考虑行LC等相关胆囊治疗。

图6 乳头切开后，可见脓液流出，留取胆汁进行培养

图7 十二指肠乳头柱状气囊扩张（EPBD，10 mm）

图8 网篮取出胆总管末端结石

图9 9Fr子镜进入十二指肠乳头内侧

图10 直视观察胆总管管壁充血、水肿，可见脓液附着

图11 肝总管管壁充血、水肿，可见脓液附着

图12 导丝引导，自己进入胆囊管入口，胆囊管开口处充血、水肿，脓液附着，Heister瓣轻度增厚，略狭窄

图13 胆囊腔内可见脓液附着囊壁，胆囊壁充血、水肿，可见絮状泥沙样黄色结石

图14 继续沿导丝进境，进入胆囊底部，仍有脓液附着，影响观察

图15 应用甲硝唑溶液灌洗胆囊，同时负压吸引，可见胆泥附着于胆囊壁上

图16 胆囊体部黏膜表层血管清晰可见，呈主干+网格型分支

图17 应用靛胭脂染色观察胆囊壁呈网格状结构，排除是否有早期病变

图18 胆管内留置双猪尾支架（ERBD），胆囊内留置鼻胆囊引流管（ENBD）

图19  X线示支架位

图20 术后血常规白细胞变化

图21 术后血常规中性粒细胞百分比变化

图22 术后CRP指数变化

图23 胆总管管壁无明显充血、水肿

图24 肝内胆管管壁无明显充血、水肿

图25 肝总管管壁无明显充血、水肿

图26 胆囊管开口处黏膜正常，无脓液附着，Heister瓣恢复正常

图27 胆囊颈部黏膜表层网络状血管清晰可见

图28 胆囊底部黏膜表层血管多主干型分支

图29 胆囊体部黏膜表层血管主干+网络型分支

图30 胆囊体部可见息肉样

图31  （胆囊息肉）送检组织中见慢性急性炎细胞浸润，部分血管内皮细胞增生，未见黏膜上皮细胞

术后更正诊断：胆总管结石伴急性化脓性胆管炎，胆囊泥沙样结石伴急性化脓性胆囊炎，胆囊息肉，梗阻性黄疸，胆汁淤积性肝炎，2型糖尿病，高血压3级 极高危组

图32 （2022.08.05）复查超声内镜,胆囊体积缩小，胆囊壁略增厚，较前缓解，目前没有不适症状，暂不考虑行LC等相关胆囊治疗