病例提供：江苏省人民医院 刘燕荣

1、病史摘要

一般情况：

患者张**，男性，65岁，退休干部，南京人，于2019-05-15入院。

主诉：

胸闷气喘伴乏力1年，加重2周。

现病史：

1年患者前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，伴全身乏力，无胸痛头晕头痛，日常活动不受限，外院CT示少量胸腔和腹腔积液。2周前患者胸闷气喘加重，平躺后明显，伴全身乏力，食欲减退，双下肢水肿。

当地住院查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）778 pg/ml，彩超示双侧胸腔积液，右侧引流胸水600 ml；胸水常规：漏出液。心超：左房扩大，室间隔增厚，主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度关闭不全，少量心包积液，左室舒张功能减退。心肌核素显像（静息）：左室心尖、下壁及部分间壁、侧壁心肌轻度缺血。冠脉造影：阴性。

患者经利尿抽胸水治疗后，胸闷气喘好转，下肢水肿消退。

出院后服用：沙库巴曲缬沙坦钠片12.5 mg bid；螺内酯20 mg qd；呋塞米20 mg qd；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd和单硝酸异山梨酯片5 mg bid。患者仍有活动后胸闷气喘，头昏乏力，但夜间可平卧。

为进一步诊治，入住我科。病程中患者饮食睡眠一般，体重未明显减轻。

既往史:

20年前因“室上速”行射频消融术，3年前诊断“睡眠呼吸暂停综合征”，长期无创呼吸机辅助治疗。“双膝骨性关节炎”3年，4个月前诊断“胃溃疡、胃多发息肉、结肠多发息肉”，正规胃溃疡治疗后好转。否认“高血压、糖尿病”史。

个人史、家族史：无殊。

体格检查：

体温（T）37℃，脉搏（P）80次/分，呼吸频率（R）19 次/分，血压（BP）75/55 mmHg。神清，颈静脉显著充盈，肝颈逆流阳性，双肺底呼吸音低，无明显干湿啰音。心界不大，心率80次/分，未闻及病理性杂音。腹平，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。

血清学检查：

血NT-proBNP:652 pg/ml（参考范围：0～125 pg/ml）；肌钙蛋白T: 38.7 ng/L（参考范围：0～14 ng/L）；血清游离λ轻链：146 mg/L（参考范围：5.71～26.3 mg/L）；尿本周蛋白阴性（参考范围阴性）。

辅助检查：

心电图（2019-05-15）：窦性心律，肢体导联低电压,V1-V3 QS波。 

超声心动图：室间隔（IVS）13 mm，左心室后壁（LVPW）12 mm，舒张期左心室容积（LVDd）46 mm，收缩期左心室容积（LVDs）34 mm，左心房直径（LAD）40 mm,提示左房高界，左室射血分数（LVEF） 49%(Simpson法)，左室后壁和室间隔增厚，心包少量积液，心肌应变超声提示整体心肌应变能力下降。

胸腔超声：右侧胸腔可见67mm液性暗区，左侧胸腔可见27 mm液性暗区，提示双侧胸腔积液。

全腹部CT：腹腔及盆腔积液。

心脏磁共振成像：心肌弥漫性增厚以室间隔为主，左室及右室广泛心肌纤维化，心内膜下为主，考虑心肌淀粉样病变，T1加权图像：1566 ms(正常范围：1036～1164 ms)及细胞外容积（ECV）:47.94（正常范围＜0.37%）均明显升高。

舌肌活检：刚果红染色阳性，舌肌免疫组化λ轻链阳性。

患者及2名直系家属基因检测：未发现ATTR型基因突变。

骨髓穿刺及活检未见异常。

锝标记双膦酸盐：

（99mTc-PYP）核素心肌显像评分1分，不考虑ATTR型淀粉样病变。

6分钟步行距离：419米（正常450米）。

初步诊断：

心肌淀粉样病变（轻链型）；射血分数保留心力衰竭（HFpEF）；心功能Ⅱ级

2、治疗经过

入院后改善心功能治疗，继续使用呋塞米和螺内酯各20 mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd及伊伐布雷定5 mg bid, 停用沙库巴曲缬沙坦钠片。

血液科化疗，使用BCD方案化疗，35天为一个疗程，共9个疗程：硼替佐米2.7 mg 皮下d1、8、15、22，环磷酰胺500 mg口服d1、8、15，地塞米松40 mg d1、8、15、22, 阿昔洛韦0.2 qd，已进行5个疗程。

3、随访

2020-01-15：一般可，每天步行5000米，生活自理，血压 102/60 mmHg, 心率74次/分，无胸腔积液及下肢水肿等。

4、讨论

心肌淀粉样病变是一种以淀粉样蛋白在细胞外沉积为特征的综合征，淀粉样蛋白在心脏的沉积可使心肌细胞分离，对细胞有毒性, 引起心肌细胞凋亡，心肌组织变硬。淀粉样沉积物是不会溶解的，连续不断的沉积，引起心脏机械、生化和电功能障碍，最终引起心衰。目前已经发现超过30种淀粉样蛋白,它们在发病机制、好发器官、病程以及治疗方案上都有不同。

心肌淀粉样病变最常见3种类型：轻链免疫球蛋白(AL)淀粉样病变, 老年性野生型转甲状腺素蛋白(ATTRwt)淀粉样病变, 家族性突变型转甲状腺素蛋白 (ATTRm) 淀粉样病变。

心肌淀粉样病变的症状以活动耐力下降、呼吸困难、乏力、肝大、腹腔积液及全身水肿为主要表现，体征表现为颈静脉怒张，心脏听诊可闻及奔马律，血压低提示预后不良，肝大，移动性浊音阳性，下肢可凹陷性水肿。右心衰较重，中心型水肿为本病的临床特点。心超提示左室壁增厚，但心电图提示低电压是心肌淀粉样变性的特征性改变，当临床高度怀疑心脏淀粉样变性，但心超不能明确诊断时，心脏磁共振成像检查可以协助诊断，特征性晚期钆增强（LGE）是诊断心肌淀粉样病变的重要依据，T1加权图像及细胞外容积分数（ECV）升高。心肌心内膜活检可确诊，但不能明确分型。

心肌淀粉样病变的分型非常重要，轻链型（AL）淀粉样变性是一种罕见的克隆性浆细胞病，以单克隆κ或λ轻链的产生为特征。可累及心脏、肾脏、软组织、胃肠道以及自主神经系统，治疗主要是以血液科化疗为主，目前推荐以硼替佐米为主的化疗方案。

ATTR型与AL型相比，与99mTc-PYP核素心肌显像有更好的亲和力。94%的活检证实的ATTR对99mTc-PYP有中高程度的摄取，与骨摄取相当或超过骨摄取，只有21%的的AL型患者有中高程度的摄取。在排除了单克隆丙种球蛋白病后，对99mTc-PYP中高程度的摄取对诊断心脏ATTR型有很高的特异性。心肌摄取2~3分者，诊断ATTR-CA的敏感性＞99%，轻～中度摄取的特异性在82%～86%。Tafamidis的一项多中心、国际多中心、随机双盲临床Ⅲ期试验，随机入组441例患者，发现Tafamidis治疗 ATTR型心肌淀粉样病变，可以减少所有的心血管病死亡和心血管相关的住院，减少心功能的下降和改善生活质量，证实Tafamidis治疗ATTR型心肌淀粉样病变是有效的。

心肌淀粉样病变诊断流程参见下图。

点击进入江苏省人民医院黄峻教授语音解析：

心脏淀粉样变性不是罕见病，可床边识别