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医学笔记|急性呼吸衰竭

2021-06-02作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

一、概念

肺气体交换障碍所致的动脉氧分压低于正常，伴或不伴有二氧化碳分压升高，称为呼吸衰竭。诊断标准为静息吸氧下PaO₂低于60mmHg，伴或不伴有PaCO₂≥50mmHg。

肺气体交换涉及两个环节，首先是肺通气，其次是肺换气，可依据此将呼吸衰竭分为通气功能衰竭和换气功能衰竭。换气功能衰竭主要引起低氧血症，一般没有明显的二氧化碳潴留，包括肺部感染、支气管炎、肺水肿、肺栓塞等。通气功能衰竭影响二氧化碳的排出，会导致二氧化碳分压的升高，包括：气胸、胸腔积液、重症肌无力、格林巴利、脑出血等。呼吸衰竭包括通气功能障碍和换气功能障碍，换气功能障碍又分为通气/血流比例失调和弥散障碍。

二、呼吸衰竭的病理生理

呼吸系统排出CO₂的能力取决于肺泡通气量，当肺泡通气量降低的时候，会出现二氧化碳潴留。肺泡通气量取决于潮气量、死腔和呼吸频率[公式为（Vt-Vd）×R]。轻度的通气功能障碍时，氧合可不受影响，通气功能障碍逐步加重的时候，氧合出现下降。通气功能障碍又分为阻塞性通气功能障碍（慢阻肺）和限制性通气功能障碍（肌无力、胸廓畸形）。

通气血流比例失调中，V/Q下降考虑为通气不足而血流正常，可见于：功能性分流和解剖性分流，均为肺泡内气流减少所致，也称为肺内分流（区别于肺外分流如室间隔缺损），例如：支气管哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张等（肺通气不足而血流没有减少）。V/Q升高考虑通气正常而血流减少，也就是无效腔通气增加，主要见于肺栓塞。当慢性阻塞性肺疾病、ARDS、肺纤维化影响了肺血管的时候，出现肺血流减少，也会出现V/Q比值升高。通气血流比例失调中，二氧化碳分压一般影响不大，主要会导致顽固性低氧。

弥散功能障碍是由于肺泡膜面积减少或增厚引起。肺泡膜两侧的氧可在0.25秒达到平衡，而健康人血液通过肺毛细血管的时间为0.75秒，当弥散功能轻度障碍的时候，可因为接触时间增加而不影响氧合。当心排出量增加、血流增加的时候，弥散功能影响氧合更为突出。当弥散功能严重受影响的时候，即便是0.75秒，氧也无法达到平衡，从而出现低氧血症。

三、低氧的影响

轻度缺氧时候，机体的呼吸、心脏、神经、造血系统均受到刺激，而出现呼吸增快、心率增加、造血增多、神经兴奋，但严重低氧对上述系统起到抑制作用。

四、呼吸衰竭的治疗

呼吸衰竭的救治原则是在保证通气的情况下，尽快纠正和改善低氧血症、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，同时积极治疗原发病。机械通气是呼吸衰竭治疗的重要手段。机械通气具有生理目标和临床目标。

机械通气的生理目标包括支持肺泡通气（改善二氧化碳水平，同时要依据患者需求，定制不同的二氧化碳目标）、维持肺容积（使用PEEP打开塌陷肺泡，改善低氧血症）、改善氧合（通过调整吸入氧浓度，来维持氧合）、减少呼吸做功（辅助呼吸肌，帮助降低呼吸做功）。

机械通气的临床目标包括纠正低氧血症、纠正呼吸性酸中毒、缓解呼吸窘迫、保证镇静镇痛的安全性、减少氧耗、降低颅内压等。

本文首发于慢慢学重症作者徐州市中心医院李祥全

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