患者信息

82岁男性，主诉:腹泻伴黏液脓血便20余年，加重1周。

现病史

二十余年前无明显诱因出现腹泻伴黏液脓血便，3-4次/天，经结肠镜确诊为溃疡性结肠炎，使用美沙拉嗪治疗后症状好转，但之后间断服药、复查，症状反复发作。一周前症状再次加重，黏液脓血便伴里急后重感、乏力、纳差，排便达10次/天，呈水样便伴鲜血，自行服药效果不佳后入院。

既往史等

无特殊

体格检查

患者BMI仅16.52 kg/m²，存在严重营养不良。

初步诊断

溃疡性结肠炎

辅助检查

诊疗过程

结合病史及检查，诊断为溃疡性结肠炎。肠镜检查可见肠黏膜血管纹理消失、糜烂、脂质渗出伴出血，有小溃疡和小隆起，考虑为E3活动期、Mayo评分2分的溃疡性结肠炎。

1) 初始治疗与病情变化：鉴于患者高龄、一般情况差、营养风险高，采取相对保守治疗策略。给予少量饮水加肠内营养支持，通过补液和静脉补充液体与营养，请营养科制定以静脉营养为主的个体化营养方案，同时进行抗感染、补充白蛋白及口服药物支持，继续使用美沙拉嗪并加用美沙拉嗪灌肠。初步治疗后症状略有改善，但入院第11天，患者突发大量稀便及血便达1500 ml，出现休克表现，血压降至64/114 mmHg，血常规提示血液浓缩，血红蛋白77 g/L。

2) 强化治疗与后续进展：立即采取抢救措施，包括扩容、紧急输血及补液支持，生命体征稳定后请介入科和普外科会诊。介入科因栓塞面积大、肠坏死风险高不建议首先介入治疗，外科暂时认为无急诊手术指征，遂行急诊肠镜检查并止血。

肠镜显示全结肠广泛性大面积溃疡、糜烂、假息肉形成，结肠袋结构消失，肠管短缩僵直，确诊为重度活动期溃疡性结肠炎（Mayo 3分），多处自发性渗血，对出血部位行内镜下止血治疗，确诊为急性重症溃疡性结肠炎。经医患沟通后采用乌司奴单抗进行挽救治疗，出血后24小时内使用5 mg/d利西单抗治疗，同时请营养科调整肠内营养方案，给予磺胺甲噁唑抗感染及间断输血支持。

治疗后患者病情好转，大便次数减少，脓血基本消失，逐渐恢复部分经口进食。治疗第14天，给予第二次利西单抗静脉治疗后出院。出院两个月随访，大便次数减少，血红蛋白恢复正常，白蛋白升高，血沉正常，肠镜检查较入院时明显改善，考虑E3活动期，未发现变异型肠炎。

高龄重症溃疡性结肠炎治疗策略探讨

1) 多学科协作的重要性：高龄重症溃疡性结肠炎治疗需以消化科为主导，多学科协作。老年患者常合并多种基础疾病，并发症风险高，多重用药易致药物相互作用，需专科协作制定诊疗方案。如本病例多次请营养科会诊制定个体化营养方案，介入科评估止血可能，外科评估手术指征，神经科协助处理一过性谵妄。

2) 急性重症溃疡性结肠炎的诊疗参考：参考Truelove-Witts标准，血便大于6次/天、心率大于90次/分、体温>37.8℃、血红蛋白<10.5 g/dL、ESR>30 mm/h及CRP升高有助于诊断急性重症溃疡性结肠炎。此类患者预后差，病死率高，手术比例可达20%～30%。诊断后应尽早治疗、评估，药物效果不佳时及时调整，全程考虑手术可能并与外科及时沟通。文献推荐一旦确诊，立即起始糖皮质激素治疗，第4天评估，效果良好继续治疗，效果有限则考虑生物制剂如英夫利西单抗或免疫抑制剂如环孢素、他克莫司，再次评估后决定维持治疗或手术。但该文献未针对老年人群，高龄患者还需考虑一般状况、合并症及药物不良反应等因素。

3) 高龄患者治疗的特殊性：从美国严重性肠病患者年龄分布及未来人口比例预测来看，高龄溃疡性结肠炎患者可能逐渐增多。2017年ECCO综述指出，老年溃疡性结肠炎或炎症性肠病患者在诊断流程、临床表现及药物疗效上与非老年患者无统计学差异，但鉴别诊断需考虑更多因素，如肿瘤、缺血性肠病、NSAIDs相关疾病等，药物不良反应风险更高，如糖皮质激素相关不良事件、硫唑嘌呤药物相互作用与肿瘤风险、TNF抑制剂感染风险等。2020年文献强调炎症性肠病老年人诊治需重视合并症、药物相互作用、不良反应，尤其骨质疏松、骨折、感染风险，重视营养支持、风险评估，警惕血栓及肿瘤筛查。有文献表明高龄重症患者并发中毒性巨结肠风险显著升高，可能需更早期或更高比例手术治疗。

溃疡性结肠炎合并消化道大出血的诊治要点

1) 出血原因与相关因素：溃疡性结肠炎合并消化道大出血多与原发病控制不佳有关，常见于中到重度广泛型UC患者。CMV感染在消化道大出血中可能起一定作用，会增加UC住院时间与手术率，对消化道大出血患者需警惕病毒感染，本病例患者虽无明确CMV感染，但EBV早期抗体阳性且中性粒细胞增高，存在感染，积极抗感染治疗后病情缓解。

2) 急诊结肠镜检查的争议：UC合并消化道大出血时，急诊结肠镜检查是否必要存在争议。若考虑为广泛肠道炎症性病变、弥漫性出血，可能无需急诊结肠镜，按重症UC诊治流程保守治疗；若出血与肠道炎症病变程度不匹配，怀疑单一出血灶且生命体征平稳，应及时内镜检查，发现出血病变及时治疗，本病例即属此种情况。

3) 主要治疗方法：内科保守治疗是UC合并消化道大出血的主要方法，包括禁食水、补液、生长抑素及针对原发病治疗。如本病例，患者使用美沙拉嗪灌肠效果不佳，给予激素局部治疗后出现大出血，后采用英夫利昔单抗生物制剂治疗有一定作用。介入治疗作用有限，若为广泛型病变难以发现单一犯罪血管则无法干预，仅在发现局部血管外渗等情况时起作用。外科手术治疗通常在内科保守治疗无效后进行，多采用全结直肠切除或次全结肠切除合并末端回肠造口术，但重症UC患者手术难度大，术后再出血率高。