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脑梗死后迟发性脑脓肿1例

2021-05-25作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

33岁，右利手患者，阿片类药物使用者。

表现为右臂无力和意识混乱，伴发烧，心跳过速，嗜睡。

NIHSS评分为15分。

头部CT显示左颞叶和枕叶低密度。CTA显示左大脑后动脉（PCA）在顶枕动脉分叉处和矩状动脉中断，为PCA远端闭塞。未采取再通治疗。

出于对感染性心内膜炎（IE）的担忧，开始经验性给予广谱抗生素治疗。经胸超声心动图显示主动脉瓣上有一中等大小的活动肿块，怀疑赘生物，符合Duke关于IE的诊断标准。血液培养为对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。发现一个纵隔大脓肿，需要多次清创治疗。鉴于血和胸腔穿刺的培养结果皆为同一微生物，治疗药物调整为萘夫西林。

2天后脑MRI（图1）确认了左PCA 分布区大片梗死。鉴于梗死范围累及了丘脑和颞内侧，推测脓毒性栓子最初阻塞了PCA近端（导致左PCA大片梗死），随后向远端栓塞（如血管成像所示）。

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住院第11天，病人病情恶化，额部头痛。复查 MRI显示在左侧PCA梗死区域内有一个大片的外周强化区域（未显示）。丘脑周围水肿，中线移位7 mm。

在接下来的10天里，意识水平下降。复查MRI（图2）显示左丘脑周围水肿程度明显进展，周围脑池消失（图2C）。左侧PCA分布仍有较厚的周边强化（图2D）和弥散抑制仍然存在（图2A和2B）。

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因为担心脓肿扩大，进行后颞部开颅手术，从左侧 PCA 区域的脓腔内排出大量脓性物质。两天后，对左侧丘脑的深部积脓行立体定向抽吸，包括脓性和坏死性脑组织。颞部和丘脑的培养物未培养出细菌。由于近期脑梗死，双心室收缩功能正常，因此没有对感染的瓣膜进行心脏手术。

在接下来的几天里，意识水平逐渐好转。最后一次神经外科手术后，继续使用萘西林4周，在医院住院36天后出院到康复机构。

来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）

全文见Stroke. 2021 Mar;52(3):e100-e103

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