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急性心肌梗死介入治疗一例

2020-09-22作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：张永伟泰达国际心血管病医院

主诉及现病史

患者信息：女性，70岁

入院时间：2020-7-5

主诉：突发胸痛6小时。

现病史：【患者入院前6小时无明显诱因突发胸痛，持续不缓解，伴大汗，伴左侧肢体不适，无头晕、黑曚及晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无意识障碍、四肢抽搐及二便失禁，自行就诊当地医院，考虑急性冠脉综合征，给予“阿司匹林300毫克、替格瑞洛180毫克嚼服”,为进一步诊治，120转我院急诊，急诊查心电图示：窦律，高侧壁ST段呈弓背向上抬高0.1-0.2毫伏。心肺五项：肌红蛋白>500、肌酸激酶同工酶44.6、肌钙蛋白3.49、D二聚体<100纳克/毫升，B型尿钠肽24.3皮克/毫升，考虑急性心肌梗死，收入院】患者自发病以来，精神可，饮食可，睡眠可，大小便可，体重无明显变化。

既往史：高血压多年。否认糖尿病、高脂血症等病史。否认药物过敏。

诊疗思路及过程

化验及辅助检查：

急诊心电图：窦律，高侧壁ST段呈弓背向上抬高0.1-0.2毫伏

心肺五项：肌红蛋白>500、肌酸激酶同工酶44.6、肌钙蛋白3.49、D二聚体<100纳克/毫升，B型尿钠肽24.3皮克/毫升

生化检查：总胆固醇：5.3mmol/L，甘油三酯2.21mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.65mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇3.18mmol/l

诊断

冠心病

急性ST段抬高型心肌梗死高侧壁，

killip II级；

高血压2级很高危；

治疗方案

1. 完善相关检查:查血、尿、便常规，肝功、肾功、血脂、血糖、超声心动图、心脏远达片、动态心电图等。定期监测心率、血压、血糖情况。

2.予以扩冠、抗血小板、降压、调脂、稳定斑块及降低心肌耗量等药物治疗。

3.冠脉造影示严重冠脉双支病变，行PCI术治疗。

4.PCSK9抑制剂用药理由：高龄女性、急性ST段抬高型心肌梗死患者，既往口服他汀血脂不达标，属于高危ACS患者，考虑远期风险管理，加用依折麦布血脂难以达标，故联用阿利西尤单抗。

随访及患者预后

出院2周查血脂低密度脂蛋白胆固醇1.68mmol/l，考虑远期风险管理，持续应用至少半年；一个月、三个月、半年定期随访，防止再发心血管事件。

临床思辨

ODYSSEY OUTCOMES研究纳入近期发过ACS（1~12个月）的患者（中位时间2.6个月），在接受最大耐受剂量他汀治疗的基础上联用阿利西尤单抗可有效降低患者LDL⁃C 水平达61%，并降低主要终点事件MACE风险15%，全因死亡15%。同时证明PCSK9抑制剂安全性较好，且是目前唯一被证实与全因死亡下降相关的PCSK9抑制剂，使患者远期心血管临床获益。

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