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解读临床诊断甲状腺疾病的常用指标

2022-08-30作者：壹声资讯

甲状腺疾病原创

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作者：中国医科大学附属第一医院单忠艳

临床诊断甲状腺疾病的常用指标包括：①评估甲状腺功能的血清学指标：血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、总T3（TT3）、总T4（TT4）和促甲状腺激素（TSH）；②明确甲状腺疾病病因的血清学指标：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）；③甲状腺形态学检查：甲状腺超声、甲状腺CT；④甲状腺核素检查：甲状腺131I摄取率（RAIU）和静态显像（ECT）；⑤其他指标：甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺素结合球蛋白（TBG）、反T3（rT3）和降钙素等。

血清FT4和FT3是评估甲状腺功能的主要指标

TT₄或TT₃包括了结合型和游离型T₄或T₃。结合型T₄和T₃主要与TBG结合。FT₄和FT₃不受TBG的影响，是临床评估甲状腺功能的主要指标。化学发光免疫分析法是目前T₄和T₃最常用的敏感的检测方法。FT₄或FT₃升高，提示甲状腺毒症；FT₄降低，提示甲减。

T₃或T₄检测受到一些因素影响包括TBG、白蛋白异常，存在抗甲状腺激素自身抗体、类风湿因子、异嗜性抗体等。当T₃或T₄的检测结果用常见的甲状腺疾病不能解释时，要注意排除干扰，应更换检测方法或试剂盒进行鉴别。

血清TSH是诊断原发性甲状腺疾病最敏感的指标

下丘脑-垂体-甲状腺轴功能正常且未受到干扰时，血清TSH的变化先于FT₄、FT₃的变化，目前使用免疫检测法测定的TSH，对亚临床甲状腺疾病的诊断有重要意义。当FT₃和FT₄正常时，TSH降低为亚临床甲状腺毒症，TSH升高为亚临床甲状腺功能减退症（甲减）。TSH检测可受多种因素影响，如嗜异性抗体、糖皮质激素、溴隐亭、生长抑素类似物等，要注意排除干扰。

TPOAb和TgAb是反映甲状腺自身免疫异常的指标

TPOAb和TgAb与甲状腺内淋巴细胞浸润程度以及甲状腺超声的低回声程度相关。TPOAb或TgAb阳性提示甲状腺存在自身免疫异常，可以诊断自身免疫甲状腺炎。如果同时伴有甲状腺肿大，诊断桥本甲状腺炎。70%-80％Graves病患者血中也可检测到高滴度TPOAb和TgAb，但不能据此诊断Graves病或桥本甲亢。

TRAb是诊断GD的主要指标

TRAb主要有二个功能亚型：TSH受体刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合，促进甲状腺激素合成，导致甲亢。TSH受体阻断性抗体（TBAb）与TSH受体结合，阻断TSH对甲状腺的刺激作用，导致甲减。

TRAb有助于甲状腺毒症的病因鉴别，TRAb阳性可以诊断Graves病。TRAb可用于辅助诊断Graves眼病。TRAb还是甲亢患者抗甲状腺药物治疗停药和预测复发的指标。

甲状腺超声是甲状腺影像检查最主要手段

甲状腺超声可以评估甲状腺大小、内部回声、结节及其性质、血流情况。自身免疫甲状腺炎时甲状腺内部弥漫性低回声、网状改变，反映甲状腺内的淋巴细胞浸润和间质纤维化。甲状腺破坏时为片状低回声、虫噬样改变。甲状腺超声可协助鉴别甲状腺结节的良恶性。

甲状腺静态显像在甲状腺毒症病因诊断中的作用

甲状腺静态显像（ECT）可评价甲状腺功能状态及位置、大小和形态，计算其重量。甲亢时甲状腺影像明显增浓；破坏性甲状腺毒症时甲状腺影像明显减淡。ECT有助于鉴别结节的功能和发现异位甲状腺。根据ECT显像，甲状腺结节分为高功能（热结节）、功能正常（温结节）和低功能（冷或凉结节）。妊娠期及哺乳期禁做ECT。

甲状腺¹³¹I摄取率是甲状腺毒症病因诊断的辅助方法

甲亢时甲状腺¹³¹I摄取率增强或正常，高峰往往前移；破坏性甲状腺毒症时摄取能力降低；在外源摄入过量甲状腺激素时摄取率几乎接近零。但如果临床表现或TRAb能够直接诊断GD，则无须做甲状腺¹³¹I摄取率。妊娠期及哺乳期禁忌。

测定血清Tg、rT3和降钙素的意义

rT₃是T₄在外周组织中经Ⅲ型脱碘酶的作用产生的无生物活性的降解产物。测定rT₃主要用于鉴别甲状腺功能正常病态综合征。

Tg是甲状腺滤泡细胞产生的特异性蛋白。血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性，是术后监测分化型甲状腺癌残留和复发的金指标。

血清降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生和分泌。甲状腺髓样癌时降钙素升高（>100pg/ml）。

关键信息

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↓表示降低；↑表示升高；—表示正常

下面来做做练习题试试吧~

练习题1：

29岁女性，心慌2个月，无畏光流泪，无眼痛及复视。

查体：P 104次/分，突眼，眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿。甲状腺Ⅲ度，质韧，移动良，无触痛，未闻及杂音。

检查：

TSH 0.001 (正常范围0.35-4.94 mIU/L)

FT₄72.43 (9.01-19.05 pmol/L)

FT₃38.69 (2.63-5.70 pmol/L)

TPOAb >1000 (0-5.61 IU/mL)

TgAb　860 (0 -4.11 IU/mL)

TRAb　40 ( < 1.72 IU/mL)

甲状腺超声：甲状腺增大，其内回声不均，血流丰富，未见结节

患者可以考虑诊断为：

A. 临床甲状腺毒症

B. Graves病

C. 自身免疫甲状腺炎（甲亢期）

D. 桥本甲亢

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　　　　　　　　　本题答案：ABC

练习题2：

20岁女性，颈前增粗2周。

查体：P 78次/分，无突眼，甲状腺II度，质韧，移动良，未闻及杂音。

检查：

TSH　16 (0.35-4.94 mIU/L)

FT₄　10.2 (9.01-19.05 pmol/L)

FT₃　3.60 (2.63-5.70 pmol/L)

TPOAb　980 (0-5.61 IU/mL)

TgAb　546 (0 -4.11 IU/mL)

甲状腺超声：甲状腺增大，其内回声不均，网状，未见结节

患者可以考虑诊断为：

A. 亚临床甲减

B. 临床甲减

C. 自身免疫甲状腺炎

D. 桥本甲状腺炎

滑动图片查看答案＞＞

　　　　　　　　　本题答案：ACD

作者介绍：

中国医科大学附属第一医院内分泌代谢病科

单忠艳教授

下期预告

甲亢的治疗选择——抗甲状腺药物、¹³¹碘治疗和手术切除

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