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作者：北京协和医院 吴娟娟
血管内血栓切除术在临床试验中有良好的有效性和安全性，但是既往的临床试验纳入的患者的APSECTS≥6分，rCBF＜30%的体积＜50ml。而有着大梗死核心的患者（即APSECTS＜6分，或rCBF＜30%的体积≥50ml）在这类试验中被忽略。因此取栓的获益及风险比在此类人群中尚未明确。由于已有大核心梗死，取栓可能获益很小，并且可能造成更高的出血风险、再灌注损伤，但如果不取栓，梗死可能继续进展，出现脑疝，甚至死亡。
在2023年美国神经病学年会上，来自得克萨斯大学健康科学中心的Dr.Amrou Sarraj报道了SELECT2试验的结果，题为A Randomized Trial Of Endovascular Thrombectomy Versus MedicalManagementFor Ischemic Stroke With A Large Core Infarct On Non-contrast CT Or Perfusion Imaging。
该研究主要目的是阐明大动脉闭塞的急性大核心缺血性卒中患者24小时内血管内血栓切除术+常规治疗（EVT+MM）与常规治疗（MM）相比的有效性及安全性，大核心的定义包括：非增强CT上ASPECTS3-5分或CT灌注成像（CTP）上rCBF＜30%的体积≥50ml或MR弥散加权成像上ADC＜620×10-6mm2/s的体积≥50ml。
研究设计
这是一项前瞻性、随机化、多中心、开放标签但结果评估盲的Ⅲ期临床试验，共有包括美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和新西兰在内的31个中心参与，协变量自适应随机化以平衡基线特征，患者接受标准化的图像采集过程，NCCT+CTP/MRI弥散加权成像（取决于中心条件）。纳入人数预计为560人，采用了适应性富集设计，2次预先确定的中期分析（200、380人时），数据和安全监查委员会在RESCUEJAPANLimit试验结果出来后，额外要求对前300人进行分析。
研究结局
主要结局：90天mRS分布情况。
次要结局：功能独立（mRS0-2）、独立行走（mRS0-3）。
安全性结局：症状性颅内出血、神经系统症状评分加重≥4分、90天内死亡、手术并发症。
研究结果
2019年10月至2022年9月，共纳入352人。25%患者为非美国人。
研究患者流程曲线如下图所示。
仅有4人失访。
基线资料两组间可比，缺血核心总体积约80ml。
主要结局ITT分析表明发病90天的mRS分布在EVT+MM组与MM组之间有统计学差异，EVT+MM组有更好的预后。mRS提高至少一分的可能性有60%（95%CI0.55-0.65），OR1.51（95%CI1.20-1.89），p=0.0004，需治疗人数（NNT）为4.94。
对于次要结局，功能独立（mRS0-2：EVT20% vsMM7%，RR 2.97，95%CI1.60-5.51，NNT7.34）及独立行走（mRS0-3：EVT38%vs MM 19%，RR 2.06，95%CI 1.43-2.96，NNT5.11）在EVT组也有所改善。对于安全性结局，症状性颅内出血（EVT0.6%vs MM 1.1%，RR0.49，95%CI0.04-5.36）及死亡（EVT38%vs MM 42%，RR0.91，95%CI0.71-1.18）在两组间无统计学差异；早期神经功能恶化（EVT25%vs MM 16%，RR1.59，95%CI1.03-2.45）在EVT组可能由于术后再灌注造成的脑水肿而增加。80%的患者手术成功，20%有手术并发症。As-treated分析及PP分析的结果与ITT分析类似。亚组分析也大体上支持EVT治疗。
研究结论
SELECT2试验结果表明，在NCCT或CTP下，与仅常规治疗相比，血管内血栓切除术+常规治疗的功能结局更好。
结合RESCUE Japan LIMIT和ANGEL ASPECT试验结果，这些结果证明了EVT对大梗死核心缺血性脑梗死患者的益处。
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