讲者：山西医科大学第一医院 牛小媛

牛小媛教授

在大面积脑梗死诊治专题中，山西医科大学第一医院牛小媛教授分享了大面积脑梗死脑水肿的渗透性治疗经验。

颅内压（ICP）是指颅腔的内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物主要包括脑组织、脑脊液（CSF）和脑血流（CBF），其中脑组织占80%。因此，大面积脑梗死以后，脑水肿会导致颅压升高。脑水肿是指脑组织内有异常的水分潴留，使得脑体积增大。

大面积脑梗死导致的脑水肿主要是细胞毒性水肿和血管源性水肿，脑水肿不完全等同于高颅压。细胞毒性水肿主要是缺血、能量代谢衰竭，细胞膜离子泵衰竭，导致钠、钙离子内流，伴随水内流，发生于缺血后数小时，在2~4天后达高峰。这种细胞的肿胀主要是在灰质，因此灰质重于白质。

血管源性水肿是由于血管内皮损伤，血管通透性增加，引起的水和血浆成分漏出到周围脑细胞间隙的脑水肿。血管炎性水肿主要出现于白质，白质较灰质更加明显。

无论引起ICP升高的原因如何，渗透疗法被认为是药物治疗的主要手段，应该尽早使用。渗透性治疗可以暂时减少颅内容物的体积，并且为脑水肿的消退或进行更彻底的治疗留出时间。常用的渗透性治疗剂包括甘露醇、高渗盐水、甘油果糖和白蛋白。

反射系数主要用来反映血脑屏障对各种物质的通透性，反射系数的范围是0~1，0表示完全渗透，1表示完全不渗透。反射系数越高的药物，渗透治疗效果越好。其中高渗盐水的反射系数是1，而甘露醇的反射系数为0.9。

甘露醇

甘露醇是应用最多的一个脱水剂，仅用于治疗大面积脑梗死导致的严重脑水肿引起的颅内高压，而不是脑水肿本身。

甘露醇的脱水效果一般在数分钟内呈现，约30~60分钟达峰值水平，半量甘露醇后15分钟使用呋塞米，效果可能更好，副作用更小。多推荐Q4h~Q6h的使用频率。

临床上，甘露醇同呋塞米联合应用汇增加疗效，减少副作用，原因可能是与减少颅内压反跳作用相关。

高渗盐水

高渗盐水有减轻脑水肿、降低颅内压力的作用。高渗盐水可以扩大血管内容量，增加血压，理论上以更持久的方式增加脑血流量，疗效可能优于甘露醇，持续时间更长。在降低颅内压的同时不会引起中心静脉压和血浆渗透压的降低。适用于顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或其导致急性肾功能衰竭的患者。高渗盐水通过扩容降低颅内压，因此也适用于低血压的患者。对于颅内压增高同时伴有低钠血症、低血容量或肾功能不全的患者，建议首选高渗盐水。

高渗盐水治疗脑水肿降低颅内高压的确切机制尚未完全清楚，可能机制包括渗透性脱水和非渗透性分子机制。

浓度及使用方式

高渗盐水目前尚无统一的输注浓度，临床上，高渗盐水质量分数范围有1.8%、3%、5%、7.2%，7.5%、10%、23.4%甚至更高，最多用的是7.5%，10%、23.4%，2~5天。国内应用最多的是10%（1ml/kg），每天2~4次，连续使用2~5天。

临床常用的高渗盐水的输注方式有一次性推注，连续推注，先给予大剂量然后再缓慢输注等，目前尚没有统一的定论。但就研究数据来说，连续输注高渗盐水降低颅内压可能更有效。连续输注高渗盐水可提高非顽固性，颅内压增高病人的脑灌注压，改善脑组织循环。但对于危及生命的脑疝等危重症，一次性大剂量推注23.4%高渗盐水30ml可挽救患者的生命。

有效性

综合当前的基础和临床研究，高渗盐水减轻脑水肿、降低颅高压的有效性是肯定的，也得到了指南的推荐。但是目前还没有令人信服的大规模临床研究的证据。

安全性

有研究有用23.4%的高渗盐水纠正脑疝，没有发现明显的血钠升高。另据多项研究结果提示，无论是7.2%、10%和23.4%的高渗盐水治疗脑水肿均未发现严重不良反应。

注意事项

①在使用高渗盐水时，监测血浆渗透压和血生化，每6小时查一次血钠，保持血钠在150mEq/L至160mEq/L之间；

②注意血压、心率、尿量、肾功能的变化；

③对于浓度在3%或以上的盐水，应深静脉置管；

④高渗盐水不可长时间应用，最好静滴2~5天后改为甘露醇或与甘露醇交替使用；

⑤如果患者已经存在高钠血症，应慎重应用。

常用渗透性脱水剂疗效对比

高渗药物在缺血性卒中治疗中的作用仍存在争议，尽管AHA和ASA指南都推荐渗透性药物可用于幕上大面积脑梗死恶性脑水肿的治疗，甘露醇是应用最广泛的药物，但就在给药时机、使用疗程、确切疗效等方面尚缺乏有说服力的数据。高渗盐水近几年临床使用越来越多，但在使用浓度、给药剂量、给药方式和给药时机的选择上仍无统一意见，这是限制其在临床上使用的重要原因。

中国医学论坛报 扈妍 整理报道