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2022年4月15日至21日是第28个全国肿瘤防治宣传周。以“癌症防治早早行动”为主题提高人们对癌症的重视程度。
为普及肿瘤防治知识、降低癌症负担，中国医学论坛报特策划《防癌早行动》栏目，其中《大咖讲防治》专题邀请国内肿瘤领域知名专家深入浅出讲解癌症防治。早诊早治、科学防癌，我们在行动！
空军军医大学西京医院
西京医院肿瘤科主任
肿瘤学博士，硕士研究生导师
中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤(CMUP)副主委
中国临床肿瘤学会免疫专家委员会常委
陕西省医学会肿瘤内科分会副主委
随着诊疗技术的进步，肿瘤患者通过有效的治疗，生存期大大延长，除了肿瘤复发外还可能出现新发部位肿瘤，并且经过活检确定新发肿瘤与原肿瘤无关的情况。
在门诊我们还遇到过3种、4种甚至5种原发肿瘤的病例。但是，哪怕是确诊了5种肿瘤，也不代表患者生命的终结，每一种肿瘤都通过有效的治疗方式，包括手术、局部放疗或者药物治疗等，患者依旧可以是一个康复者，甚至是一个状态良好的康复者。
先看一位患者的真实病例。
患者为54岁女性，于2017年6月出现进食哽咽不适。
胃镜：距门齿27~30cm处（食管中下段）有隆起型病变。
病理活检：高分化鳞癌。
超声内镜：食管中段病变，考虑癌变。
治疗方案：拟行手术。
为评估患者有无转移病灶及能够耐受手术，进行详细术前检查。
该患者于评估过程发现甲状腺异常。
颈部超声：甲状腺右叶下极实性结节（0.8*0.7 cm）,TI-RADS 4A类（可疑恶性）。
甲状腺超声造影：右叶下极0.7*0.7 cm、左叶上极背侧低回声病灶0.5*0.5 cm，考虑微小癌。
右叶甲状腺病理：甲状腺乳头状癌（右叶）。
该患者患有2种癌症：食管中段癌以及甲状腺微小乳头状癌。经过多学科诊疗（MDT）决定，由胃肠外科和甲乳血管外科联合为这位双原发肿瘤患者实施了联合手术。
2017年7月11日，在腔镜下行食管癌根治术、甲状腺全切术，颈部Ⅳ区淋巴结清扫术，双侧喉返神经探查术。
做完手术并不代表肿瘤治疗告一段落，我们还需要从术后病理报告明确肿瘤分期、有没有微转移以及肿瘤的分子特征，为后续治疗打下基础。
1.食管中分化鳞癌，侵及黏膜下（AJCC pT1bN0），R0切除。
2.甲状腺微小乳头状癌（右叶、峡部）（AJCC pT1aN0），（左叶）甲状腺未见肿瘤组织，R0切除。
从病理报告可以看出，该患者的食管中分化的鳞癌仅侵及黏膜下层，AJCC分期T1bN0， 其中p指病理提示，即术后病理报告的内容。R0切除表示在镜下，所取病理组织的切缘都没有肿瘤细胞残留，是一种非常好的状态。
甲状腺病理的提示是甲状腺微小乳头状癌，部位在右侧和颊部，病理分期是T1aN0，左叶未见肿瘤，R0切除。
对于两种肿瘤同时存在、同时切除，并且病理均提示是Ⅰ期的患者，术后不需要干预，应持续随访。该患者目前已经随访56个月，将近5年时间，可以说得到了“治愈”。
这个病例就是多原发肿瘤的典型代表，那么什么是多原发肿瘤的？
双原发/多原发肿瘤：多种肿瘤均经病理确诊恶性；排除转移癌、复发癌。
同时性多原发肿瘤：诊断间隔＜6月；
异时性多原发肿瘤：诊断间隔＞6月。
多原发肿瘤与单原发肿瘤治疗原则相同，主张根治性手术；无法手术的患者，根据多原发肿瘤病理类型、临床分期，MDT决策，以受益最大、损害最小为原则，选择覆盖多原发肿瘤的方案。
近期我们接诊了一位高龄男性患者，同时有直肠肿瘤和前列腺癌骨转移。前列腺癌骨转移目前虽然没有很好的根治性手段，但是通过前列腺抗雄治疗加去势治疗，能有效控制前列腺癌，所以首次治疗就给予比卡鲁胺+戈舍瑞林。
直肠肿瘤如果没有出现梗阻，原则上先考虑有没有其他部位转移，这位患者有远处转移。
我们制定的治疗方案是不给予患者创伤性最高有效口服药物，并且密切复查，一旦直肠病变出现了梗阻，考虑姑息性手术，甚至姑息性放疗。
研究报道多原发肿瘤好发于消化、呼吸、泌尿系统（通俗讲就是好发于食管、胃、结直肠、肺部，还有膀胱、前列腺）。
第二原发癌（SPC）与第一原发癌（FPC）关系密切：
第一原发癌是肺癌，第二原发癌往往分布在胃肠道、泌尿系统和甲状腺；
第一原发癌是乳腺癌，第二原发癌主要分布于结直肠、女性生殖系统（卵巢、宫颈等）、甲状腺、肺；
第一原发癌是前列腺癌，第二原发癌多分布在膀胱的尿路上皮癌、甲状腺癌；
第一原发癌是膀胱癌，第二原发癌主要分布在肺和前列腺；
第一原发癌是宫颈癌，第二原发癌主要分布在乳腺和肺；
以上关系并非绝对，但是确实存在一定相关规律。
一项纳入364例含肺癌的多原发肿瘤回顾性分析表明，同时性多原发、肺癌为第一原发肿瘤、诊断原发性癌症年龄≥60岁、非小细胞肺癌（NSCL）分期＞Ⅱ期，是预后差的独立因素。
另外一篇纳入56例多原发肿瘤患者的回顾性分析提示，同时性多原发肿瘤患者中位总生存（mOS）期 13.5个月，异时性多原发肿瘤患者mOS 3.2个月。
这两项都是小样本的研究，仅作为临床参考，具体需要根据患者情况分析。
目前无明确指南，指导建议：
10~30岁接受过胸部放疗，乳腺筛查应从25岁或者放疗后5~10年开始，以排除第二原发肿瘤为乳腺癌；
接受过直肠癌放疗的幸存者，应从放疗后10年开始筛查直肠肿瘤，如果是低龄患，应从35岁开始接受肠镜检查；
美国癌症协会建议有胸部放疗病史的患者一定要戒烟，吸烟可能增加第二原发肿瘤的风险。
文章开头提到的病例中，患者通过甲状腺超声发现了甲状腺癌，现在很多体检中均有甲状腺超声项目，甲状腺超声报告上的分类是什么意思？
一般依据甲状腺结节以下特征进行分级：
1、 实性结节
2、 低回声或极低回声
3、 分叶或边缘不规则
4、 沙砾样钙化
5、 纵横比≥1
根据这些将甲状腺结节分为1~6类
TI-RADS 1：阴性，正常超声表现，常规体检（1年）；
TI-RADS 2：良性病变，恶性可能为0 （囊肿、腺瘤囊变）；
TI-RADS 3： 可能良性，＜5%恶性，桥本甲状腺炎、腺瘤；
TI-RADS 4：可疑恶性，5%~80%恶性；
4A：实性为主结节，形态规则或不规则，边界清或者不清，无微钙化；
4B：实性为主结节，边界不清，伴微钙化，如：乳头状癌、滤泡状癌；
TI-RADS5：高度怀疑恶性（＞80%恶性），实性结节，形态不规则，边界不清，血流丰富，微钙化。如：乳头状癌、髓样癌等；
TI-RADS 6：活检证实为恶性。
中国医学论坛报 陆羡 整理
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