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房颤患者卒中的二级预防——单纯抗凝就够了吗？

2023-08-24作者：论坛报木易资讯

非原创

作者：浙江省人民医院赵晨泽王海清

众所周知，房颤会大大增加卒中的风险，给全球带来沉重的医疗负担。充分的抗凝治疗已经成为房颤卒中预防最重要的手段。然而，每年仍有1%~4%的房颤患者在充分的抗凝药物治疗时仍发生卒中；对于既往有卒中史的房颤患者，卒中复发的风险也要比无房颤患者增加2倍。越来越多的证据表明，房颤的早期节律控制可以带来的更低的卒中风险。那么，对于已发生过卒中的房颤患者，卒中的二级预防策略该如何选择？

近期发表在JACC CE上的一篇研究给我们提供了更积极的治疗策略。研究者纳入了全韩国医保数据库中所有房颤患者，筛选出诊断新诊断房颤时有卒中病史的患者，分为接受节律控制治疗（抗凝治疗基础上使用抗心律失常药物、电复律或是导管消融）和常规治疗（仅抗凝治疗）两组，评估随访期间再发卒中事件的比例，入排标准如下：

统计显示，研究共纳入53509例患者（早期节律控制组12455例，常规治疗组41054例）。所有患者均服用口服抗凝药。在平均2.6年的随访中，4382例患者发生了卒中事件（2.6次/每100人年）。与常规治疗相比，早期节律控制可以显著降低卒中复发（加权HR 0.720；95%Cl 0.666~0.779；P<0.001）。

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亚组分析显示，除了合并CKD患者，不论年龄、性别，或是合并糖尿病、高血压、心力衰竭，抑或是卒中严重程度，早期节律控制组卒中复发率均优于常规治疗组。

结论：对于已有卒中病史的新诊断房颤患者，1年内早期节律控制的策略可以减少卒中再发的风险。对于这类患者，适当的节律控制策略+抗凝治疗可能是更好的方案。

评述

抗凝治疗预防卒中已经成为各大房颤指南首要的治疗目标。卒中史是房颤患者再发卒中公认的高危险因素，且二级预防患者年龄较一级预防年龄更大，心血管高危因素更多。EAST-AFNET 4研究已经证实房颤的早期节律控制治疗相比常规治疗对心血管死亡、卒中、心力衰竭恶化住院或急性冠脉综合征均有不同程度的获益。该研究进一步证实早期节律控制策略对于卒中的二级预防也同样带来获益。此外，左心耳封堵也是房颤出血高危、合并卒中病史的重要治疗方式，尤其适用于高龄、节律控制预期效果不佳的患者。未来需要评估该策略与早期节律控制或常规治疗方案的优劣，为卒中合并房颤的患者提供更多的治疗方案选择。

来源：心在浙里

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