本次“消化内镜治疗基本功——内痔篇”特邀中华医学会消化内镜分会内痔协作组及领域内顶级专家从临床实用角度出发，精选11大讲题，以文字形式，从指南解读到基础知识，帮助消化科医生全面、系统地学习内痔内镜下微创治疗的知识与技能。

刘俊 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院

痔病是最常见的肛肠疾病之一，常伴有出血、脱垂等症状，影响着人们的正常生活和工作，中国民间有“十男九痔、十女十痔”之说，充分说明了痔病发病率之高。既往痔病传统的治疗方式以外科手术为主，如痔核切除术、痔上黏膜环切术等，其治疗对象为严重的内痔、外痔和混合痔。轻中度内痔的治疗方法主要有饮食调理、生活习惯改变和药物治疗等保守治疗以及非手术微创治疗。部分患者经保守治疗往往得不到长期的缓解，又非常害怕外科手术的创伤和痛苦，由此相关学科相继开展了内痔的硬化剂注射和皮圈结扎等微创治疗。

我国消化内镜内痔微创治疗的发展始于2019年10月中华医学会消化内镜学分会内痔诊疗协作组的成立。协作组的成立，既确立了消化内镜在内痔微创治疗领域的学术地位，肯定了消化内镜在内痔微创治疗中的作用，也为广大消化内镜医师应用消化内镜开展内痔的微创治疗开启了一扇门，其临床研究结果初步显示：内痔的消化内镜微创治疗有着操作灵活、患者痛苦小、恢复期短、并发症少和费用低的特点。一年后，内痔协作组制定了第一版的《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识（2021）》，这部指南和共识就内痔的解剖结构、起病原因、发病机制、程度分型、临床诊断、适应证和禁忌证、治疗原则、治疗方法、术后处理等方面给出了科学合理的推荐和指导，为广大内镜医师从事内痔治疗提供了全面的理论基础，为开展实践操作提供了详尽的指导意见，而且规范了消化内镜微创治疗的方法，避免了不规范治疗带来的不良后果，维护了广大痔病患者的利益。

从事内痔微创治疗首先要学习和了解内痔的概念、结构和发病机制。内痔是有着重要生理功能的人体必备结构，又称肛垫，当内痔发生病理性肥大并导致脱垂和出血等相关症状时又是一种痔病，目前全球公认的理论是肛垫滑动学说，即认为肛垫在肛管内的异常滑动是内痔发病的主要的病理生理机制。

因此，内痔的微创治疗目的是消除内痔肥大和肛垫滑动下移导致的出血和脱垂，同时也要保护肛垫，不能消灭内痔。

全面了解内痔患者的病史是明确诊断、制定正确治疗方案、把握微创治疗时机和排除手术禁忌证的重要前提。术前全结肠镜检查、基本的生化检查、直肠指诊和肛门区的视诊是确定痔病类型，排除结直肠疾病、肛周疾病和其他引起痔病症状疾病的重要手段。

在治疗前，我们要把握内痔微创治疗的原则：无症状的内痔无须治疗，治疗的目的是消除或减轻痔病症状，不以痔体大小的变化为标准，内痔的微创治疗方法选择和治疗程度，应该根据内痔的严重程度分度、症状特点和患者的耐受性等因素来决定。

【小编提示：相关内容将在 Day2 由赵贵君教授进行详细介绍。】 

掌握内痔微创治疗的适应证和禁忌证是保障微创治疗安全和疗效的前提。

内镜下硬化注射和套扎的适应证几乎相同，国内外文献报道较为一致，均为：

① Ⅰ-Ⅲ度内痔伴有内痔相关症状；

② Ⅰ-Ⅲ度内痔经饮食及药物等保守治疗无效；

③ 内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；

④ 高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术；

⑤ 不愿接受外科手术。

禁忌证主要包括：

① Ⅳ度内痔、混合痔及外痔；

② Ⅰ-Ⅲ度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症；

③ 严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内镜治疗；

④ 伴有肛周感染性疾病、肛瘘、放疗史及炎症性肠病活动期等；

⑤ 硬化剂过敏者；

⑥ 凝血功能障碍或正在使用抗凝或抗血小板药物。

【小编提示：相关内容将于 Day9 由金伟森教授进行详细介绍。】 

术前无论患者是否需要行全结肠镜都应该做好充分的肠道清洁准备，良好的肠道清洁准备是发现结直肠肿瘤及其他肠道疾病，保障手术视野和避免术后并发症的重要措施。

消化内镜内痔微创治疗推荐使用胃镜，因为胃镜弯曲前端短，弯曲角度大，操作灵活，方便反转倒镜治疗及各种治疗附件的安装和使用，同时能减少使用肠镜反转倒镜时的并发症。

目前用于内痔硬化治疗最常见的硬化剂包括国产的聚桂醇，进口的聚多卡醇主要用于泡沫硬化注射。内镜下硬化治疗应用透明帽能够很好地保持内镜在肛管区内的视野，便于操作，具有安全性和疗效高，并发症少的优点。硬化注射所使用的注射针建议选用出针长度4~6 mm的黏膜注射针，能有效避免错位注射、过深或异位注射所导致的直肠肛周感染、脓肿和肛管深溃疡等。内痔套扎治疗所用的套扎器是用于食管静脉曲张治疗的多环套扎器。

硬化注射和套扎治疗的疗效对比

消化内镜目前的主要微创治疗方法是硬化注射和套扎治疗，这两种方法适合的人群有些不同，很多医生都有着困惑。

总体而言，两种方法都适合伴有症状的Ⅰ-Ⅲ度内痔，但疗效稍有差别。

进镜方式

内痔硬化注射有倒镜和顺镜两种方法，治疗时视野不同，各有优势。

硬化治疗

硬化剂注射时，在齿状线上方进针能减少注射时和术后肛门疼痛和不适。注射点数和注射剂量要根据痔核大小、部位、注射后硬化剂弥散范围和患者能耐受的程度决定，推荐剂量为：硬化剂原液每点注射剂量约0.5~1.5 ml，一次治疗硬化剂总量通常不超过10 ml。泡沫硬化剂由于被空气稀释，注射剂量可适当增加。

套扎治疗

套扎治疗的操作方法主要有：痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上联合套扎。套扎吸引时避免累及齿状线是避免术后疼痛的重要技巧。

当内镜在直肠反转倒镜时视野广阔，易于辨认齿状线，能够看清痔核全貌且操作灵活，是推荐的操作方式。痔上黏膜套扎和联合套扎主要针对脱垂严重的Ⅲ度内痔，特别是伴有直肠黏膜脱垂者，既能消除肥大的内痔，又能改善脱垂，特别要注意的是在套扎时要避免过度治疗，心中要有保护有着重要生理功能肛垫的概念。

【小编提示：相关内容将于 Day6~7 由肖梅教授进行详细介绍。】 

要做好内痔的微创治疗，除了要学习内痔的基本知识、掌握操作技巧和治疗策略外，更要关注内痔微创治疗的围手术期管理，包括诊断和鉴别诊断，患者宣教，术前准备，术后处理，定期随访等。只有这样才能充分发挥内痔微创治疗操作灵活，患者痛苦小，恢复期短，并发症少和费用低等优势，保障治疗安全和患者利益，让内痔微创治疗健康顺利地发展，为我国广大的痔病患者服务。 

【小编提示：相关内容将于 Day11 由宋瑛教授进行详细介绍。】 

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