肝癌是异质性最强的肿瘤之一，发生机制涉及多个信号传导通路异常，单靶点分子靶向药物治疗晚期HCC多以失败告终。多靶点抗血管药物开启了晚期HCC靶向治疗时代，是目前晚期HCC治疗的核心。

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版》对于肝癌外科治疗部分的阐释，使我们看到中国学者在肝癌规范和治疗上作出的突出贡献。虽然指南推荐 IIb 期和 IIIa 期肝癌的主要治疗方式为TACE，但是手术治疗仍然占据着重要地位。随着微创技术的提高，综合治疗手段的多样化，国内已经有专家学者对于IIIb期肝癌的外科治疗发起挑战。希望未来能展开多中心合作，为IIIb期肝癌患者提供更佳的疗效和更长的生存期。

传统化疗对于肝癌疗效欠佳，且副作用大。因此随着免疫靶向治疗时代到来，晚期肝癌患者对免疫靶向治疗寄予厚望。免疫联合靶向治疗已经在肝癌领域初步显示出治疗潜力，但是联合治疗带来的不良反应也需引起警惕。

虽然索拉非尼、瑞戈非尼已经进入医保，但是随着新药物的不断涌现，免疫联合靶向治疗研究的不断开展，如何选择出最恰当的治疗方案，为患者带来最佳的疗效的同时尽可能地降低治疗费用，也是未来一线临床医生面临的挑战。 

免疫治疗已成为肝癌的焦点。过去十几年我国肝癌5年生存率有所提高，但总体仍处于较低水平，肝癌的诊疗依旧不容乐观。免疫治疗的兴起给大家带来了新希望，但免疫单药III期临床研究的失败标志着免疫单药在肝癌领域难有建树，免疫联合靶向成为肝癌治疗新趋势。从机制来看，免疫联合靶向具有协同增效的。今年NCCN指南更新，“T+A” 方案首次纳入一线治疗方案，相信写入中国指南也指日可待。此外，目前许多抗PD-1联合抗血管生成药物的研究也在积极开展，未来的成果值得期待。

在免疫联合靶向的治疗中，如何选择合适的患者群体、联合时机和方案、治疗后不良反应管理、免疫药物可及性，如何进行多学科综合治疗，这些都是来需要摸索、 研究、总结的问题。

对于外科而言，免疫联合靶向治疗方案的进展预示着在围手术期治疗的可能性，HCC肝切除术后复发率高仍是外科面临的严峻挑战，希望有更好的辅助治疗来改善预后，实现患者的生存期延长。在临床应用中，我们也应提高警惕，虽然联合用药方案能提高疗效， 但不良反应发生率会增加，这会使临床医生和患者面临更大的AE管理挑战。

全程管理已成为肝癌治疗的新要求。我国是肝癌大国，诊疗情况不容乐观，肿瘤患者治疗的首要目标仍是延长OS，肝癌全程管理中，早筛早诊早治是肝癌治疗的必然要求。早期应尽可能切除病灶，预防复发，中期应当行各种综合治疗手段，延缓疾病进入晚期，晚期对于肝功和身体条件好的患者，采用更积极的治疗，加快新药研发和治疗组合的探索，对全程治疗多维度考量，规范化、个体化、多学科综合治疗。

靶向免疫时代，不能只给患者一次全身治疗的机会，权衡药物获益和风险的同时，要考虑一线治疗给后续治疗(肿瘤生物学行为)带来的影响，考虑如何排兵布阵，让所有治疗手段在全程管理中发挥作用，使患者获得最长的生存期。

现阶段，免疫治疗正在积极探索中，各项研究都在积极开展，TKI仍是肝癌全程管理的中坚力量。索拉非尼作为肝癌靶向治疗时代的开创者，中位OS已提高到14.7个月。多项TKI对比索拉非尼的国际III期研究结果显示，索拉非尼和其他治疗相比对生物学行为影响不同，可能为患者保留更多后线治疗机会。瑞戈非尼是目前新版规范唯一推荐的二线标准治疗，二线序贯治疗持续获益，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗中位OS达26个月，获得全球多项研究一致性验证，目前仍能给肝癌患者带来最长的OS获益。现有治疗方案中，两药联合方案未超过两药序贯方案的整体OS。此外，我们要同时考虑药物安全性和可及性。根据患者耐受情况、经济情况等综合考虑全程管理方案。