病例提供者：广西医科大学第一附属医院  覃芳

专家点评：广西医科大学第一附属医院  赵铖

病例简介 

患者女性，15岁，急性起病。

主诉

因头晕头痛14小时，右侧肢体乏力12小时，于2018年1月31日由我院急诊科收住神经外科。

病史

现病史

患者于入院前14小时上课时出现头晕头痛，伴有视物模糊旋转，呕吐2次，2小时后开始右下肢肢体乏力、右手麻木，不能行走。并再次呕吐2次，呈非喷射性。在当地医院急查头颅CT，提示：①拟左侧桥小脑区占位；②未除外动脉瘤可能。诊断为“左侧桥脑、脑干区占位性病变（海绵状血管瘤并出血？）”急诊转院。我院急诊急查颅脑CT平扫提示“小脑前方延池高密度影，右椎动脉及基地动脉瘤样扩张？”，拟诊为“脑干前方病变，脑血管性病变”收住神经外科。

患者病中精神饮食差，二便正常。体重无改变。

既往史

患者自幼有“地中海贫血”病史，出生时有“先天性心脏病房间隔缺损”病史，2014年已经行房间隔缺损封堵术。

体格检查

一般好，正常面容，心肺腹未见异常，双下肢无水肿，四肢关节无压痛。专科查体：高级神经活动-意识清醒；颅神经检查正常；运动系统：四肢肌张力和肌力正常；腱反射正常，病理反射（-）；感觉系统未见异常；脑膜刺激征阴性。

辅助检查

入院检查血常规：WBC 9.2×109/L，Hb78 g/L↓，PLT 213×109/L；尿常规未见异常；大便常规未见异常；血生化及免疫指标：肝肾功能、心肌酶谱、血糖正常、甲状腺功能正常；PT正常；ESR 23 mm/h↑，hsCRP 8.4 mg/L↑,血清免疫球蛋白（Ig）正常；自身抗体：ANA-、ENA-、ds-DNA、ANCA均（-）。

颅脑CT：小脑前方延池高密度影，右椎动脉及基地动脉瘤样扩张？胸部、全腹CT：两下肺慢性炎症；房间隔缺损封堵术后改变；肝脾增大。头颈部、胸腹主动脉CT血管成像（CTA）：两侧颈内动脉C1上端至C4段、右侧椎动脉V2~4段动脉瘤、腹主动脉、两侧髂总动脉、右侧髂内动脉多发动脉瘤并右侧椎动脉、右侧髂总动脉、髂内动脉血栓形成。

初步诊断

双侧颈内动脉C1~C4段夹层动脉瘤、椎基底动脉夹层动脉瘤并血栓形成、腹主动脉夹层动脉瘤并血栓形成、双侧髂总动脉及右侧髂内动脉夹层动脉瘤并血栓形成、α地中海贫血（HbH型）、房间隔缺损封堵术后。

多学科会诊及转科进一步检查

因全身血管病变严重，动脉瘤破裂出血可能性大，入院时暂未行数字减影血管造影（DSA）检查，患者入院后每日持续低热，体温37.5~38.5℃，经脱水、营养神经、头孢地嗪+克林霉素抗感染治疗后，患者头晕头痛好转，发热仍反复，行多学科会诊，会诊记录如下。

神经内科：患者无神经系统定位体征，必要时头颅MRI+磁共振扩散加权成像（DWI）除外幕上病变可能。建议用尼莫地平30 mg bid~tid。

血管外科：全身多发动脉瘤，无血管外科治疗指征，建议风湿科会诊，排除多发大动脉炎可能。

血液内科：α地中海贫血（HbH型），查血清铁（SF），暂无需输血治疗。

心内科：先天性心脏病封堵术后感染性心内膜炎（IE）？多发性大动脉炎？建议行心脏超声检查，多次血培养和药敏，排除IE，请风湿科会诊。

风湿免疫科：大动脉炎？建议PET-CT，如无外科指征，可转科。

患者于2018年2月7日转入风湿免疫科。转入时，患者仍有头痛、发热，无肢体乏力、恶心、呕吐等不适。

风湿免疫科查体：右上肢血压104/70 mmHg，左上肢血压106/74 mmHg。一般情况好，面部未见红斑，颈部未闻及血管杂音、下腹部可闻及血管杂音，四肢肌张力和肌力正常，双下肢无水肿，周围血管征阴性，关节无肿胀及压痛。

2018年2月9日查PET-CT（图）：腹主动脉及两侧髂总动脉增粗，腹主动脉最大径3.4 cm，髂总动脉最大径约2.4 cm，放射性摄取不均匀轻度增高，SUVmax：2.8（肝脏SUVmax：3.0）。

图 PET-CT

风湿免疫科诊断

 1、大动脉炎

双侧颈内动脉C1-C4段动脉瘤

椎基底动脉夹层动脉瘤并血栓形成

腹主动脉夹层动脉瘤并血栓形成

双侧髂总及右侧髂内动脉夹层动脉瘤并血栓形成

2、房间隔缺损封堵术后

3、α地中海贫血（HbH型）

治疗方案及理由

1、控制大动脉炎进展

激素联合免疫抑制剂治疗，具体方案为甲泼尼龙40 mg qd+吗替麦考酚酯0.75 g bid。

激素是治疗此类疾病的一线用药，初始日剂量多为45~60 mg的泼尼松或其等效剂量。免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗效。与炎症进程相关的症状及实验室指标得以改善后，糖皮质激素可以逐渐减量，而辅助使用免疫抑制剂可协助糖皮质激素减量。常用的免疫抑制剂为环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、吗替麦考酚酯（MMF）等。相较而言，吗替麦考酚酯副作用较小，治疗大动脉炎可迅速使激素减量，安全有效[Rheumatol Int 2017,37(7):1083-1088]。

2、其他治疗

扩管、抗凝、改善循环。双嘧达莫 50mg tid。

3、药物副作用预防

推荐补充钙，维生素D及双膦酸盐。

对于骨质疏松而言，糖皮质激素治疗没有安全剂量，在所有进行糖皮质激素治疗的患者，都应补充基础钙剂及维生素D。在得到骨密度初期检查结果之前可开始预防性口服双膦酸盐。若存在骨质疏松，则需以全剂量治疗来代替预防性治疗。

治疗效果

定期随访药物减量。同时监测CRP、ESR变化情况（图2），患者病情较前明显缓解，复查CTA较入院前好转。

图2 随诊监测指标变化

病例思考

大动脉炎患者早期无典型症状及体征，诊断常为临床中的难点。此例患者为年轻女性，不明原因低热，右下肢肢体乏力、右手麻木，不能行走，多发动脉瘤及血栓形成，多学科会诊高度疑为多发大动脉炎。经PET-CT示腹主动脉及两侧髂总动脉增粗，放射性摄取SUVmax与肝脏相近，可确诊为大动脉炎，疾病活动。目前认为，PET-CT可用于诊断和评估大动脉炎患者的病情活动度，甚至NIH标准认为非活动期者亦有效，活动期血管18 F-FDG摄取（SUV≥2）被认为是血管炎症的金标准。

在治疗方面，患者的免疫抑制剂选用了吗替麦考酚酯收获了较好的治疗效果。有荟萃分析显示，吗替麦考酚酯可能是大动脉炎的有效免疫抑制药物，可用于控制疾病活动和减少激素剂量[Rheumatol Int 2017,37(7):1083]。吗替麦考酚酯治疗大动脉炎的整体治疗有效率为80%[Sci Rep 2016,6:386]，环磷酰胺6个月缓解率为75%[Rheumatol Int 2017,37(12):2019]；妥珠单抗、TNFi治疗有效，但复发率高，尚无定论。

专家点评 广西医科大学第一附属医院  赵铖

大动脉炎是一种病因不明的慢性血管炎，发病年龄多为10~40岁，女性常见，有人称之为“东方美女病”，该病在亚洲的育龄期女性发病率较高，而且大部分患者早期缺乏症状而未能及时诊治，造成不良结局。大动脉的活检组织难于获取，大动脉炎的病理多来自尸检的患者或手术切除的动脉。因此，从发病人群、标本获取以及对目前药物的反应等各个方面看，大动脉炎的诊断、病情监测及疾病进展时的治疗仍然是风湿科医生面临的比较棘手的问题。

就大动脉炎的治疗而言，糖皮质激素是目前的一线用药，但长期应用糖皮质激素的副作用不容忽视。因此，风湿科医生始终致力于寻求合适的免疫抑制剂，以期增强疗效以维持病情稳定、减少复发，并协助糖皮质激素减量。目前常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤及生物制剂（包括抗TNF-α药物及针对IL-6的妥珠单抗），在免疫抑制剂的使用中应注意查血、尿常规和肝功能、肾功能，以监测不良反应的发生。目前已有一些临床研究证明吗替麦考酚酯在大动脉炎的治疗过程中可有效控制疾病活动度，帮助激素减量。该病例肯定了吗替麦考酚酯在大动脉炎的治疗方面的作用。目前也有一些国内的学者发现吗替麦考酚酯联合甲氨蝶呤在大动脉炎治疗方面有一定疗效，相关的临床试验也在进行，期待能有更好的研究结果。

另外大动脉炎患者一旦出现大的动脉瘤或不可逆的动脉狭窄，可能需行血管成形术、旁路移植术或其他手术，但应注意选择最佳当的手术时机。若出现高血压和心力衰竭这些并发症，应开始针对性治疗。