讨论与结论

讨论：本研究探索了顺铂为基础的同步放化疗后进一步卡铂联合紫杉醇方案的ACT对局部晚期宫颈癌患者生存的影响。结果显示，ACT未能进一步改善生存。该结果与ACTLACC研究一致。ACTLACC研究也采用了卡铂联合紫杉醇方案，但因期中分析为阴性结果而提前终止。既往一项来自南美的随机对照研究采用吉西他滨联合顺铂方案的ACT得到了阳性结果。南美研究中试验组除接受ACT外，同步化疗过程中还加用了吉西他滨，但该方案因严重毒副反应未能在临床实践中推广。考虑到卡铂联合紫杉醇方案是治疗复发转移性宫颈癌最为有效的化疗方案，因此ACT方案的不同不能完全解释本研究和南美研究的结果差异。本研究中ACT依从性较差，22%的患者未接受ACT，这与既往研究相似（南美研究为14%，RTOG 90-01研究为32%，ACTLACC研究为23%，GOG109研究为29%）。安全性方面，ACT组3~4级毒副反应发生率显著高于对照组，最常见的3~4级毒副反应为血液学毒性，这也与既往研究一致。

结论：局部晚期宫颈癌患者在接受标准的顺铂为基础的同步放化疗后，不加选择地进一步给予卡铂联合紫杉醇方案的辅助化疗未能改善OS，且增加了短期毒副反应，因此，在这种情况下辅助化疗不予推荐。

文章解读：北京大学肿瘤医院  袁一迪    

内容审核：北京大学肿瘤医院  尤静

通讯员：北京大学肿瘤医院  滕悦

目前，在中国，宫颈癌发病率和死亡率仍居女性生殖系统恶性肿瘤之首，局部晚期宫颈癌约占70%。基于2000年左右的5项随机对照研究结果，与单纯放疗相比，以顺铂为基础的同步放化疗可降低30%~50%的死亡风险，20年来一直是局部晚期宫颈癌的标准治疗。然而，局部晚期宫颈癌分期跨度广，预后差别很大，分期越晚，淋巴结转移越多，预后越差，但指南推荐的都是同步放化疗方案。ⅡB期以上的局部晚期宫颈癌预后明显较IB3和IIA2期更差，且同步放化疗后的复发模式往往以远处转移为主，十分需要更合适的全身治疗方案。有学者尝试同步放化疗后采用巩固化疗。一项采用吉西他滨联合顺铂同步化疗以及巩固化疗对比顺铂同步放化疗的随机对照研究得到了阳性结果，但因不良反应较重未能在临床进行推广。其它研究均未获得阳性结果。

OUTBACK研究是一项国际多中心、Ⅲ期随机对照研究，基于919例局部晚期宫颈癌患者，通过同步放化疗后采用紫杉醇联合铂类进行辅助化疗对比同步放化疗，以期改善局部晚期宫颈癌患者的生存，但无论PFS还是OS，均未得到阳性结果。可能的影响因素如下：①该研究辅助化疗组有22%（102/463）未按计划接受辅助化疗，主要原因是患者意愿，但即使将完成治疗的患者纳入分析，也未能获得提高生存的结果；②该研究排除了髂总或L3~L4水平以上的腹主动脉旁淋巴结转移患者，也将需要组织间插植放疗的患者排除在外，但这部分患者复发转移风险更高，理论上可能更适合进行全身辅助化疗；③尽管调强放疗已经成为目前广泛应用的盆腔放疗方式，但该研究要求采用传统的四野箱式放疗疗，且不允许采用调强放疗，这可能进一步加重治疗的毒副反应，该研究中8周内放疗完成率仅分别为63%（同步放化疗组）和64%（辅助化疗组），内照射完成率分别为95%（同步放化疗组）和94%（辅助化疗组），这可能进一步影响了放疗的疗效。从复发模式来看，辅助化疗组和同步放化疗组局部区域复发率和远处转移率均无统计学差异。此外，OUTBACK研究还根据2018 FIGO分期标准对入组患者重新进行了分期，发现2018 FIGO分期为Ⅲ和Ⅳ期患者的5年PFS率为48%，5年OS率为58%，这些分期晚的患者似乎复发风险更高，但在亚组分析中，无论从不同分期、是否存在淋巴结转移等方面，均未能发现辅助化疗的获益。

从该研究结果来看，目前局部晚期宫颈癌的标准治疗仍然是同步放化疗，紫杉醇联合卡铂辅助化疗未能改善生存。要改善高风险局部晚期宫颈癌的预后，还需要进一步探索其他方案，例如免疫治疗或靶向治疗等。