10月26-28日，由中华医学会、中华医学会器官移植学分会主办，解放军第309医院承办的中华医学会2018年器官移植学年会（CSOT 2018）在北京雁栖湖国际会展中心举办。27日上午8时整，位于大会主会场的宴会厅座无虚席，来自全国的1500余名移植专家、学者专程参加本次大会。浙江大学医学院附属第一医院郑树森院士出席会议，并发表《肝移植术后感染的防治》报告，指出肝移植术后感染的防治是一项系统性的工程，涉及多学科协同合作，贯穿肝移植术前、术中及术后管理，不单单是术后ICU医生的职责。

自1963年Starzl教授开展世界首例肝移植以来，肝移植手术已历经50余年的发展，挽救了无数终末期肝病患者的生命，肝移植已然成为常规手术。然而，移植后感染一直是影响患者术后生存率以及生活质量的重要因素。尤其在今天，肝移植呈现出手术难度大、手术复杂、恶性肿瘤肝移植不断增加、患者病情危重、ABO血型不合肝移植数量逐步上升等特点，移植术后感染防控更是重中之重。中国肝脏移植登记中心2016年的统计分析显示：肝移植术后感染占所有并发症的29.75%。做好肝移植感染的防治需要从以下三个方面着手：精确的术前评估、精准的术中操作、精细的术后管理。

首先，术前精确的评估患者的病情，大多数肝移植患者在术前的一般状态就非常的差。许多重肝病人往往术前就已经出现大量腹水、黄疸、PT时间延长、低蛋白血症，严重的细菌、真菌感染，腹膜炎，甚至肝昏迷。这类患者的MELD评分非常的高，国内外的研究证实高MELD评分患者术后感染的死亡率要远高于低MELD评分组，尤其是MELD评分大于40的患者。因此，对于高MELD评分患者需要严密的防范术后感染，一旦发生术后感染需引起足够重视，积极治疗。 

术中精准的操作能够大幅度降低术后感染的发生率 。快速下肝理念：术中直奔第一肝门，迅速控制第一肝门，不去做过多无谓的游离，然后直奔下腔静脉,快速阻断肝上及肝下下腔静脉，不但能减少出血还可以有效防止术中肺栓塞以及肿瘤的转移。门静脉、肝动脉序贯开放，缩短肝脏缺血时间：门脉吻合完成后立即开放门脉，再行肝动脉吻合，大幅度缩短肝脏缺血时间。快速下肝、植肝不但能够降低术中输血量、术后感染率、肿瘤复发、移植物失功能风险，而且还能提高边缘性供肝的生存率。另外，严格保证移植肝的血供，要求做到肝动脉流量>400ml/min，门脉流量>1300ml/min。动脉吻合应当首选前后壁全间断吻合，增加吻合口内径，防止狭窄。对于门脉血栓形成及门脉广泛海绵样变者，可选择门脉与肠系膜上静脉或曲张胃冠状静脉吻合，长度不够者，可选择门脉架桥，以恢复门脉血供。术中尽量减少出血，争取做到不输血、少输血，尽量选择自体血回输，以减少库存血内的炎症因子的输入。

肝移植术后精细的管理是感染防治的最后一道防线。肝移植术后免疫抑制剂的应用应做到个体化、低剂量、无激素。经过大量移植病例积累，我们发现一些患者术后停用抗排异药物数年至十余年未发生排异反应，提示我们术后在严密监测肝功能情况下可适当停用抗排异药物。再者，术后应尽早发现存在的感染，及时选用敏感抗生素治疗。对于发生误吸性肺炎的患者可在ECMO帮助下吸尽肺内感染灶，大大降术后感染的风险。对于移植术后动脉、门脉及胆管并发症应及早处理。胆道并发症往往可以导致术后持续性的严重感染，术后应常规复查MRCP，一旦发现胆管狭窄应立刻采用ERCP、PTCD、支架置入等手段解除狭窄，通畅胆管。对于移植后肝动脉、门脉出现血栓形成、狭窄，应该马上行溶栓、抗凝、支架植入等治疗，以期能够恢复移植物的血供，必要时可再次手术重建。重视肠道微生态在肝移植抗感染的地位，尽早应用肠道微生态制剂恢复肠道功能，降低肠道来源细菌感染，恢复肠道益生菌群。对于长期应用抗生素而导致抗生素相关性腹泻、肠蠕动功能障碍者，应及时行肠道菌群移植治疗，恢复肠道微生态，构建肠道微生态防御体系。

综上，肝移植术后感染的防治是一项系统性的工程，涉及多学科协同合作，贯穿肝移植术前、术中及术后管理，不单单是术后ICU医生的职责。以耐药肺炎克雷伯菌为代表的多重耐药菌的感染是移植术后首要面对的难题。实现术中的精细操作减少出血、降低手术时间对移植术后感染的防控至关重要。术后免疫抑制方案应当个体化、低剂量化、无激素化。肠道微生态是移植后感染防治的天然屏障，应予以重视。

（《中国医学论坛报》）