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住院患者出于观察患者对左旋多巴治疗的反应性、帕金森病诊断需要或作为脑深部电刺激术适合者的筛选，往往需要行急性左旋多巴冲击试验。
适应证
急性左旋多巴试验的目的：
1.预测左旋多巴的长期治疗反应；
2.评估左旋多巴反应性，作为帕金森病的诊断标准；
3.评估症状波动的“剂量-反应”效应；
4.在临床研究中作为量化运动反应的指标，如进行药物临床研究、手术治疗临床研究等。
目前，急性左旋多巴试验最常见的适应证是作为侵入性治疗的筛选工具。急性左旋多巴试验中患者对左旋多巴的反应性是脑深部电刺激术前筛选的绝对要求。
二
试验前准备
左旋多巴试验应在停用抗帕金森病药物并禁食过夜后早晨进行。试验通常在“关期”状态下进行，对于半衰期长的药物，可能需要超过12小时的停药。有文献表明急性左旋多巴试验前，抗帕金森病药物的停药时间应为其消除半衰期的3~5倍，但不应超过患者的耐受时间。
但需要注意的是，在一些患者中，停用抗帕金森病药物会导致患者处于严重的衰弱状态，甚至致残，并且使用左旋多巴及大剂量多巴胺受体激动剂时的突然停药可能会导致撤药恶性综合征的发生。
因此，需要评估人员根据临床判断决定停药的持续时间，并充分考虑患者对停药的耐受能力。国内多采用在试验前72小时停服多巴胺受体激动剂，试验前12小时停服复方左旋多巴制剂及其他抗PD药物。
对于未使用过抗帕金森病药物的患者，急性左旋多巴试验使用的推荐剂量可以达到250mg（联合外周脱羧酶抑制剂）。既往使用过抗帕金森病药物的患者，推荐剂量则要高于以往早晨的左旋多巴等效剂量，同时对于不同的试验目的，药物剂量的选择也不相同。
（1）对于侵入性治疗（如脑深部电刺激DBS或移植等治疗）前的筛查，可应用早晨左旋多巴等效剂量的120%。在国外一项治疗帕金森病的共识（CAPIT共识）中提到，如果患者对左旋多巴没有反应[在共识中，对左旋多巴的反应定义为在执行任何定时测试（见下文）的所需时间减少33%]，左旋多巴冲击试验可重复两次。第一次重复和第二次重复间隔一周，两次具有相同的药物洗脱期，即停药时间，并且在一天中的同一时间进行冲击试验，剂量分别为正常左旋多巴等效剂量的150%和200%。
定时测试
CAPIT共识中推荐四种定时测试，分别为：
①旋前-旋后测试：患者坐位，双脚平放在地面上，记录患者用手掌和手背交替敲打膝盖20个连续周期所需的时间（以秒为单位），一个周期包括用手掌和手背敲击膝盖。需要注意的是，每只手都应该在同侧膝盖进行测试，两只手不能同时进行测试。需指导患者尽快进行动作，但手的掌侧和背侧面需要和膝盖完全接触。每只手记录两次数据，选择好的一次记为结果。
②两点间移动手/手臂：记录患者用左或右手食指在水平相距30cm的两个点间连续敲击20次所需的时间（以秒为单位）（如果敲击左侧和右侧的目标点被视为一个周期，则记录10个周期）。两只手需要分别独立进行测试，且每次测试都应该从左侧目标点开始。每只手记录两次数据，选择好的一次记为结果。
③手指灵活性：用食指敲击拇指，记录每根手指快速连续敲击10次所需的时间（以秒为单位），每只手都需要独立测试。每只手记录两次数据，选择好的一次记为结果。
④站-走-坐测试：患者坐在一把有四条腿的结实的椅子上面，椅子没有扶手，座位距离地面45cm。记录患者站立、行走7m、转身、走回椅子和坐下的时间（以秒为单位），如果出现冻结现象，则将其计算在内并注明。记录两次数据，选择好的一次记为结果。
（2）对于药物治疗运动反应的再评估：观察患者对左旋多巴药物治疗反应情况（如药物疗效的起效时间、药物起效后运动症状改善程度和药物反应作用时间）可应用与早晨左旋多巴剂量相同或120%的量。
（3）对于新发患者帕金森病的诊断或者与其他帕金森综合征的鉴别：国外大多数研究使用了250/25mg左旋多巴/脱羧酶抑制剂，国内目前暂无此规格制剂，可选择常规制剂。
（4）表征异动症：用于区分异动症和其他运动症状如震颤，用量同左旋多巴的维持剂量相同。
（5）临床试验研究：根据需要，最高不超过早晨维持左旋多巴等效剂量的150%。
目前，国内试验药物多采用复方左旋多巴标准片，服用剂量以既往患者每天早晨第1次服用的抗帕金森病药物换算为左旋多巴等效剂量的1.5倍。
文献推荐联合应用多潘立酮，用以避免左旋多巴的外周多巴胺能副作用，如恶心、呕吐、低血压等。国内和国外的具体多潘立酮应用方法不同。有文献提到在进行试验前2~3天预先服用多潘立酮，通常剂量为10~20 mg，每天三次，在极少数情况下剂量可达到100~120 mg/d；在国外一项研究中采用了试验前12 h和试验前1 h口服20 mg多潘立酮，以将副作用降至最低。国内常见在试验当天基线评估后服用多潘立酮10 mg，30分钟后服用左旋多巴制剂标准片（考虑多潘立酮可能引起心律失常的副作用，可选择其他胃动力药，如莫沙比利）。
临床评估过程建议由经验丰富的人员进行，并留存录像用于以后验证。通常情况下，在“关期”、开始起效时间、效应达峰值时、效应减弱时、给药间隔结束时进行评估。
左旋多巴作用的起效时间被认为是和关期状态相比运动得分提高15%的时间点。国内多采用口服左旋多巴后30分钟后进行UPDRS评分，每30分钟评估一次，至服药后4小时。通常，左旋多巴在口服药物30分钟后开始起效，并持续数小时，而峰值效应则发生在口服左旋多巴后45~90分钟。
在急性左旋多巴试验中，主观评估-即询问患者对症状的自觉改善程度也是必要的，因其可以帮助确定左旋多巴的起效时间和效应峰值，也可使患者明确左旋多巴改善的临床症状以及异动症和运动波动的发生情况。
患者的运动症状可以通过临床量表如UPDRSⅢ、临床测量数据如步行时间、和仪器测量进行评估。
药物相关异动症则可以通过应用适当的临床量表（如UPDRSⅣ）进行评估，也可以通过UDysRS量表进行评估。非运动症状则可以使用NMSS等量表进行评估。
急性左旋多巴冲击试验患者运动症状的改善以冲击前后MDS-UPDRSⅢ评分差值的百分比表示，计算方法为：（关期MDS-UPDRSⅢ评分-峰值状态下的开期MDS-UPDRSⅢ评分）/关期MDS-UPDRSⅢ评分*100%。一项针对新发帕金森病患者的研究表明，33%的改善率为原发性帕金森病的诊断提供了70%的灵敏度和特异性，阳性预测值为92.3%，阴性预测值为32.1%，因此是一个最佳的临界值。既往的文献认为和基线相比，运动症状改善≥30%为试验结果阳性。我国脑深部电刺激疗法专家共识中认为改善率≥30%具有手术指征。
（1）帕金森病的一些运动特征，如轴性症状、姿势不稳等对左旋多巴的反应不如其他症状，因此姿势不稳-步态困难（PIGD）亚型的患者改善率可能相对较低。
（2）左旋多巴药物吸收不良。
（3）有文献提出早期帕金森病既往未服药患者改善率可能不佳，因为急性左旋多巴试验能够反映患者对药物的短期效应，而对药物存在长期效应的患者改善欠佳，如在用药治疗第一年的早期PD患者，其对急性左旋多巴冲击试验可能反应不佳。（短期效应指持续数小时的即时运动症状改善，和左旋多巴的血浆浓度平行；长期效应指重复的左旋多巴服用后持续数天或数周的持续运动改善）。
试验过程中，需要对患者心率和血压进行监测，及时记录出现的不良反应。有些患者可能会出现恶心、呕吐、低血压、大量出汗的情况。有研究观察到和帕金森病患者相比，非典型帕金森综合征患者的副作用更多。
许多副作用可以通过预先使用多潘立酮等胃动力药预防，但如果患者出现严重副作用如严重低血压，需要中止试验，并对其进行及时处理。血压也需要在关期和左旋多巴效应达峰值时测量，以评估是否会出现左旋多巴诱导的直立性低血压。
朱晓冬，医学博士，主任医师，博士生导师。中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组委员；中国医师协会帕金森病及运动障碍专业委员会委员；中国康复医学会帕金森病及运动障碍专业委员会常委；中国神经科学学会神经毒素分会委员；天津市医学会神经病学分会委员；环渤海半岛医院联盟帕金森病及运动障碍专业委员会主任委员
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