【儒亮时评】“通道”的背后，就是利益。“双通道”，就是放多一条利益实现的渠道，会有作用，但并不乐观。毕竟，利益博弈，规则先行，否则，有些方难获预期利益。

来源：21世纪经济报道    时间：2021-05-14

药品流通的市场化改革再进一步。

日前，基于药品“先进医保，再进医院”的背景，为破解部分药品“进院难”问题，国家医保局、国家卫健委发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，从分类管理、遴选药店、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管、加强领导等方面，对谈判药品“双通道”管理提出了要求。

所谓“双通道”，是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

5月14日，北京鼎臣医药管理咨询公司创始人史立臣在接受21世纪经济报道记者采访时表示“政策层面认为，将药店渠道打通能够解决谈判药品进医院困难的问题，从而提高药品可及性，但药店层面的经营决策很大程度上会影响政策初衷。”

解决谈判品种“进院难”

自2018年初国家医保局成立以来，伴随药品目录管理改革的推进，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次，一些新药甚至在上市当年就被纳入医保药品目录，而医保目录准入频率大幅加快与医疗机构药品准入模式发展缓慢之间的矛盾逐步突显。

医疗保障局在解释文件中指出，改革前，大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后，变成了“先进医保，再进医院”，这就要求医疗机构加快药品准入速度，以及在短期内需要临床医生进行广泛使用，但上述要求并不容易实现。因而客观上讲，部分谈判药品出现“进院难”现象，一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。

“双通道”政策推出也旨在解决谈判品种“进院难”问题。其核心是将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，努力提升药品可及性。

在纳入品种标准上，此次纳入“双通道”药品管理范围是在国家医保局谈判药品中，选取临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，且“双通道”药品可根据情况变化定期进行调整，原则上由省级医保行政部门按程序确定，综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等方面的因素。

对于零售药店的纳入标准，则将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，及时主动向社会公开。

此外，也将形成统一配套的支付政策和处方流转通道。对纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策；处方流转则依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。以处方流转为核心，落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，实现患者用药行为全过程监管。

市场化改革加速

“双通道”市场化的进步体现在将药房这一通道纳入后，药品可及性将得到大幅提升。

此前，药品从临床医生提交用药申请到药剂科执行采购任务大体需要五个步骤，其中涉及多次遴选和审核。此次政策的出台，对患者来说，其在购买药品时，能够选择分布更广泛、市场化程度更高、服务更灵活的零售药店。

“即便药品已经纳入国家医保目录，可能还是无法在医院购买。”史立臣认为，“即便药品进入医院，患者购买药品还需排队、挂号，进行一系列流程才能拿到药品。如果将渠道打通，患者就可以选择去药店从而免去到医院购药，以此方便患者，提高可及性。”

“同时，随着后续政策和具体措施的推进，此举有望迎来创新药的加速放量，为患者带来更多可能。而另一方面，创新药龙头、连锁药店龙头则有望迎来新的增量。”天风证券分析师杨松指出。

此项政策的持续推进其初衷意在获得一个多赢的局面。

对于药企而言，在一定程度上也能保证谈判药品的权益，不再只有进医院这一条通路，其销售渠道由原来单一的医院渠道扩大至医院+药店的“双通道”。

而在药店，“双通道”的放开使得药店也能承接谈判药品落地，有望为纳入“双通道”的零售药店对接医保统筹基金，通过处方流转获得客流量的提升，促进药品外流，优化资源配置。由于此次纳入品种多为高值急需品种，DTP布局领先的药店有望最快获益。

值得注意的是，在国家层面提出“双通道”新政前，部分省份已经先行，根据《第一批2020年国家医保目录新准入的部分谈判药品匹配机构》参考名单，截至2021年4月，19种高值谈判品种进入定点药店。未来更多“临床价值高、患者继续、替代性小”的药品有望进入“双通道”，为药店带来增量。

国金证券分析师赵海春分析称，在承接高值品种过程中，DTP门店由于在信息化和综合管理能力上均有优势，能更快吃到该部分红利。

在龙头连锁药店企业中，老百姓、大参林、益丰大药房至2020年底已分别布局143、89、40多家DTP药店。对比来看，头部药店企业因其在合规、信誉、布局等方面的优势将优先获益，并通过更丰富的品种、更便宜的价格，吸引更多客流，加速与中小药店的分化。

零售药店引进意愿存疑

但一个关键问题是，零售药店是否有较强愿意引进此类药品。

史立臣向21世纪经济报道记者分析称：“这些药品属于价格较低的医保谈判药品，医院具备公立性可以进行没有差价的平进平出。但药店几乎不具备公立性质，其需要维持经营发展的利润空间作为支撑，如果仍然按照谈判价格进行销售，那会使药店的积极性锐减。”

史立臣表示，在近期其与多位连锁药店经营人士沟通时发现，“他们对此次政策出台兴致不大，其更关注利润空间，而政策出台后，药店也在与药企联系同类非谈判药品的销售事宜。目前官方没有明确药店方面在销售谈判药品的利润，如果维持15%的利润，药店将会缺乏有效激励。”

受政策端挤压，当前国内和外资大型药企的药品价格与总销售额下降较快，为了稳定利润，国内外药企积极开发药店市场的意愿在增强。

在史立臣看来，这种情况下，同类竞品将很快或已经进入药店。“如果药店本身没有同类药品，可能会选择进药，但一旦有不属于谈判药品的同类药品进入市场，药店或更倾向于选择后者进行销售，再加上药店与药企可能存在的合作协议，出于对利润率的考量同类医保谈判产品将失去竞争力。”

而另一方面，这一政策也对药店的合规经营提出了更大的挑战。万联证券分析师徐飞认为，虽然定点零售药店可与定点医疗机构互为补充，形成供应保障合力，但纳入“双通道”管理的定点零售药店的要求也需更加严格，在信息化、药品管理、人才专业性、医保资金管理规范等方面，零售药店也将面临诸多难题。

事实上，“双通道”政策的初衷是解决谈判品种“进院难”问题，医院似乎应该是本次改革更为看重的实施主体。“但医保局对医院不具备管辖权。更重要的是，医保局不掌握医院医保药品的进、销、存、医生处方等数据及获得渠道，而从外部通过增加药店渠道倒逼，或是医保局不得已的选择，而通过外围政策引导解决问题是否奏效尚值得商榷。”史立臣解释称。

这也意味着，由于涉及医保、药店、药企、患者等多方面的配合，因目前多方诉求并未完全统一，其实际执行效果还有待考量。