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DKD临床诊断依据是持续存在的白蛋白尿（UACR>30 mg/g）和（或）eGFR下降[eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）]并排除其他非糖尿病性原因导致的慢性肾脏病（CKD）。
糖尿病患者出现非糖尿病外其他原因引起的肾脏损伤为糖尿病合并肾病，需要注意病因鉴别，避免漏诊和误诊。当出现以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏科：
活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；
短期内eGFR迅速下降；
不伴糖尿病视网膜病变，尤其是1型糖尿病患者；
短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征。
优先选择具有肾脏获益证据的药物（如SGLT2i和GLP-1RA），尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。
推荐DKD患者eGFR≥30 ml/（min·1.73 m2）且伴有白蛋白尿时使用SGLT2i降低蛋白尿、延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症的发生。
若患者使用二甲双胍联合SGLT2i血糖仍未达标或不能耐受上述药物时，推荐使用GLP-1 RA，如利拉鲁肽，可以一定程度地减少肾脏事件。但需要注意，eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者，不推荐使用利拉鲁肽。
对于以预防并发症为主要目标的患者，HbA1c控制推荐目标值可适当放宽，推荐HbA1c<6.5%或HbA1c<7.0%；对于有多种合并症或低血糖风险高的患者，HbA1c可在较高的推荐目标值，如HbA1c<7.5%或HbA1c<8.0%。
对于糖尿病合并肾病患者，应根据患者具体病情制定降糖治疗方案，并指导患者使用药物，如胰岛素、二甲双胍等。
CKD患者对胰岛素和其他药物的清除率降低，更易发生低血糖，因此在选择降糖药物时应尽量避免使用低血糖风险较高的药物，同时注意根据eGFR调整药物剂量。
表1 不同肾功能分期降糖药物的使用（点击可查看大图）
对于DKD合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量。开始应用ACEI/ARB类或剂量增加后2~4周内监测血压、血肌酐、血钾水平，如4周内血肌酐升高超过30%，需要停药或减少剂量并寻找急性肾损伤的原因（如肾动脉狭窄）；不建议联合应用ACEI和ARB。
使用ACEI/ARB的DKD患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂/袢利尿剂[eGFR<30 ml/（min·1.73 m2）]时使用袢利尿剂）。
如果两药联合使用血压未能控制，推荐使用ACEI/ARB、CCB、利尿剂三药联合。在联合用药时，推荐单片固定复方制剂（ARB+CCB、ARB/ACEI+利尿剂），固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。
无蛋白尿的CKD高血压患者，可选用ACEI或ARB、CCB、噻嗪类利尿药中的1种或2种治疗；若不能控制可继续联合α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等。
有蛋白尿的CKD高血压患者，首选ACEI或ARB联合或不联合CCB，若不能控制，可在此基础上联合α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、MRA等；严重高血压患者可选择2种或2种以上的降压药物联合治疗。
表2 不同肾功能分期降压类药物的使用（点击可查看大图）
无论是DKD还是糖尿病合并肾病患者，应采用综合治疗策略，以降低心血管疾病风险和肾脏疾病进展为主要治疗目标，并需要严格控制心血管危险因素包括高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、肥胖等，有效缓解蛋白尿、避免使用肾毒性药物和调整药物剂量，以延缓CKD进展。
参考资料：
①《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》
②《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识》
来源：中国医学论坛报今日内分泌整理
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