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浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 叶瑞医生
一例合并糖尿病、冠心病、高血压患者因误吞枣核致消化道穿孔病例的诊治。
患者入院后行全麻下腹腔镜探查，见左下腹有约20 cm小肠充血水肿明显，周围大网膜包裹粘连，肠段中间有一枣核刺出肠壁，腹腔内多量脓性渗液。随即，行开腹小肠部分切除术和腹腔冲洗。术后入重症监护室（ICU），此时患者血压低，发热，体温38.5℃，持续泵入去甲肾上腺素，剂量从0.2 μg/（kg·min）至0.32 μg/（kg·min）。患者尿量尚可，肌酐181 μmol/L，血尿素氮12.55 mmol/L。降钙素原21.45 ng/ml，复查血常规：白细胞9.60×109/L、中性粒细胞百分比88.20%、血红蛋白78 g/L、血小板75×109/L，腹水常规呈橘红色微浊、李凡他检查阳性，中性粒细胞百分比95%，以上信息提示患者存在感染。腹部、肺部CT同样提示存在感染，同时患者发生了感染性休克。
实施机械通气，血管活性药物应用以维持生命体征，进行脉搏指示连续心排血量（PICCO）监测指导容量管理。同时，监测腹内压，使用芒硝冰片腹部外敷，进行腹腔引流，加强对患者的雾化、化痰，翻身叩背。最重要的是，予注射用亚胺培南西司他丁钠1g q8h进行抗感染治疗，留取患者腹水培养、痰培养、血培养等进行感染病原学检测。随后，评估患者免疫功能状况，淋巴细胞0.7×109/L，CD4+ 16.7%，CD4+/CD8+ 0.39，提示患者存在免疫抑制。
严重脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征并伴随器官功能障碍，威胁生命。此类患者往往同时存在过度炎症和免疫抑制，胸腺肽α1是一类作用于前体细胞和树突状细胞，通过刺激细胞内信号传导通路，调节辅助T细胞各亚群的平衡来杀伤病毒感染细胞、细菌及真菌感染。ETASS研究显示，胸腺肽α1可以显著降低严重脓毒症患者的28天全因死亡率。基于以上证据，11月1日开始给予该患者胸腺肽α1 5天皮下注射 1.6mg q12h，自11月6日将剂量调整为胸腺肽α1 2天皮下注射1.6 mg qd，期间持续静脉注射乌司他丁20万单位 q12h。在治疗期间，患者C-反应蛋白、白细胞、中性粒细胞及淋巴细胞计数等炎症指标均逐渐趋于正常（图4-7）。
11月5日复查腹水常规，橘红色微浊，李凡他检查阳性，中性粒细胞百分比75%。此时，病原学监测结果提示腹水培养、血培养提示存在大肠埃希菌感染，痰培养提示存在肺炎克雷伯菌感染，遂于11月5日停用注射用亚胺培南西司他丁钠改为哌拉西林他唑巴坦针4.5 mg q8h。11月7日患者转到胃肠外科。11月9日小肠部分病理结果提示，部分肠壁全层化脓性炎及多灶脓肿形成，局灶坏疽性炎伴穿孔。11月19日患者转回当地医院继续治疗。
通过该病例的诊治，提醒临床医生在疾病治疗过程中，对于腹腔镜术后患者感染，存在腹腔内高压，并合并肺部感染的严重脓毒症患者，PICCO监测与床旁超声的联合应用为血流动力学管理提供了有效依据。同时，严重脓毒症患者的免疫治疗需引起医者重视，胸腺肽α1的使用可以有效改善患者的免疫功能状况。
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