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本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出,欢迎持续关注!
本期话题:如何正确解读心内科常见辅助检查指标:会说谎的化验单
本期作者:首都医科大学附属北京友谊医院 高红丽 陈晖 赵树梅 李虹伟
心内科一些常见的化验室指标,如心肌肌钙蛋白(cTn)、D-二聚体(D-dimer)、脑利钠肽(BNP/NT-proBNP)帮助我们诊断急性心肌梗死、肺栓塞、心力衰竭提供及时可靠的依据,但是在临床诊疗过程中,由于对这些指标的误解也会干扰临床医生的诊断思路。
本期友谊“心”视野和大家一起探讨心内科常见的辅助检查指标。(文末可查看专题)
心肌细胞受到压力/牵拉刺激后,即心室容积扩张、压力负荷增加时,首先形成一个含134个氨基酸的B型利钠肽原前体,随后蛋白酶切掉N端26个氨基酸的信号肽变成含有108个氨基酸的B型利钠肽原(proBNP),后者在内切酶作用下等摩尔地裂解为一个N端含有76个氨基酸的NT-proBNP和一个环状结构含有32氨基酸的BNP。
BNP的生理功能包括扩张血管、排水、排钠,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS),目前认为NT-proBNP无生理活性。NT-proBNP半衰期为120 min,BNP的半衰期只有22 min,NT-proBNP的稳定性更好,且不受重组人BNP,即外源性BNP的影响,因此目前临床上更多的是检测NT-proBNP。
BNP/NT-proBNP的影响因素BNP和NT-proBNP是目前在心力衰竭(心衰)诊疗中应用最广泛的生物标志物,有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估。
依据《基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》,在解读BNP/NT-proBNP临床结果前应该考虑一些影响因素。
BNP/NT-proBNP血浆水平随着成人年龄增长而升高,可能与老龄导致心脏微观结构或舒张功能改变,甚至肌肉含量减少有关,也可能是生成、分泌或降解BNP/NT-proBNP某个环节随年龄增长发生了某些变化。
多数研究显示正常女性BNP/NT-proBNP血浆水平高于男性,可能与性激素水平有关。
血循环中BNP/NT-proBNP水平与体重指数呈反比,对于肥胖患者应注意对实际测量值的解释,尤其体质指数(BMI)>30 kg/m2时。
肾功能不全时,BNP/NT-proBNP血浆水平会升高,如何根据肾功能不全程度[即估算肾小球滤过率(eGFR)]选择诊断界值尚未达成共识。建议eGFR<60 ml/(min·1.73m2)时,调整NT-proBNP诊断急性心衰的界值。
使用重组人BNP治疗心衰时,检测的血液中BNP水平增高,影响结果判读,但检测NT-proBNP受重组人BNP的影响,另外应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂及β受体阻滞剂均会影响BNP/NT-proBNP的检测,因此建议在用药前抽血。
机制在于引起心房扩张、血容量增加、血钠离子浓度增高、血管紧张素增多刺激心脏释放BNP/NT-proBNP,此外,机体在应激状态下也会出现BNP/NT-proBNP的释放。引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰疾病见下表。
表 BNP/NT-proBNP升高的非心衰疾病
另外需要注意的是,一些心衰患者在某些情况下BNP/NT-proBNP升高并不显著,例如乳头肌断裂引起急性二尖瓣脱垂时,BNP/NT-proBNP升高没有临床表现显著。在心衰临床症状出现的超早期,BNP/NT-proBNP短时间内达不到最高水平。慢性稳定性心衰患者BNP可<100 ng/L。
目前指南推荐所有急性呼吸困难和疑似急性心衰的患者检测血浆利钠肽水平,以区分急性心衰和非心源性急性呼吸困难。
使用BNP/NT-proBNP进行心衰的排除诊断和明确诊断时推荐明确的界值。
BNP<100 ng/L,阴性预测值90%;NT-proBNP<300 ng/L,阴性预测值98%~99%。存在肾功能不全[eGFR<60 ml/(min·1.73m2)]时,采用NT-proBNP<1200 ng/L,阴性预测值94%。
BNP>500 ng/L,阳性预测值90%;建议NT-proBNP根据年龄分层设定诊断界值,阳性预测值88%:50岁以下的成人NT-proBNP血浆浓度>450 ng/L,50岁以上>900 ng/L,75岁以上应>1800 ng/L。
BNP/NT-proBNP检测值高于排除诊断界值而低于诊断界值时,定义为灰区值,检测值落入该范围内时有心衰可能,尤其是舒张性心衰,但需考虑其他诊断的可能性,比如上述提及的非心衰疾病,此时应仔细结合临床病史、体征及相关临床检查等判断。
与急性心衰不同,在慢性心衰的临床应用中,BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高。
排除慢性心衰诊断的界值:BNP<35 ng/L,NT-proBNP<125 ng/L,阴性预测值高,在此范围内,心衰诊断的可能性非常小。如果高于上述诊断界值,则需进一步检查,结合临床诊断,并且需考虑到引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰因素。
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李虹伟主任
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统,1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院(西城院区+通州院区)一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成,床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室,床位总数141张。在李虹伟主任的领导下,近年来心内科蓬勃发展,年门诊量18.4万人次,年住院患者4800余例,年冠心病介入诊疗总数近3000例,器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者,在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗主动脉瓣狭窄;经导管封堵术治疗先天性心脏病,如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等;肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术;以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。
心内科具有博士生导师3名,硕士生导师7名,培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。
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