发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状，病毒性肺炎常出现喘息。年长儿可有胸痛，咯血少见。小于2月龄的婴儿可无发热，表现为吐沫、屏气(呼吸暂停)或呛咳。持续发热伴咳嗽超过3～5天，应警惕肺炎的可能。

呼吸增快和湿性啰音提示肺炎，尤其是婴幼儿，支原体肺炎多无啰音。呼吸频率(respiratory rate，RR)增快标准：平静时观察1分钟：小于2月龄≥60次/分;2月龄～1岁≥50次/分;1岁～5岁≥40次/分;5岁以上≥30次/分。随着病情加重，出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和发绀，可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。

胸片 一般状况良好的门诊患儿可不进行胸部X线检查，对改善预后无明显影响。当病情严重或考虑有并发症或临床表现不典型者，需早期行胸部X线检查。

CT 不推荐常规行胸部CT检查，有以下情况时建议行低剂量胸部CT检查：临床表现与胸片不一致;怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症等情况时;疗效不佳，需要除外其他疾病如间质性肺疾病、肺结核等。一般无需进行增强CT检查, 当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严重并发症等时, 建议直接进行胸部增强CT扫描。

肺内并发症 胸腔积液或脓胸、气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以及急性呼吸衰竭等。

肺外并发症 脓毒症、脓毒性休克、迁延性病灶(心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒症性关节炎、骨髓炎)、病毒性脑病、溶血尿毒综合征等。

升高常提示细菌性肺炎，特别是革兰阳性球菌肺炎，是初步鉴别细菌感染以及判断病情轻重的最基本指标。但重症细菌感染时，白细胞数和中性粒细胞比例可明显下降，可有核左移。在细菌感染早期和轻症细菌感染时可以正常，病毒感染时也可升高，多数难治性支原体肺炎中性粒细胞比例升高。

起病1~3天内升高常提示细菌性肺炎，升高程度与感染严重度密切相关，有效治疗后可下降，是鉴别细菌感染、判断病情轻重以及评估治疗反应最常用的指标。但细菌感染早期、轻症感染或迁延性细菌感染时可以正常，多数难治性支原体肺炎尤其是重症，CRP多在起病3~4天后升高。重症病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。

升高是判断细菌性肺炎以及是否合并脓毒症的很好的指标，但仍有其局限性，轻度细菌感染者可正常。

住院病人可进行血气分析、肝肾功能、电解质等检查，怀疑A群链球菌感染者可进行抗“O”检查。

虽然上述炎性指标在细菌、病毒以及支原体感染之间有一定重叠，特异性不足，且国内检测CRP和PCT的方法不尽统一，目前尚无统一的判断折点，但在病程早期，特别是1~3天内炎性指标明显升高对重症细菌性肺炎的判断以及抗菌药物的使用具有较大的参考意义，对于评估治疗反应也具有一定的参考价值。

哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体等感染性细支气管炎。根据喘息和肺部喘鸣音对速效支气管扩张剂的反应、有无双相喘鸣音、胸片表现、抗菌药物治疗反应等鉴别。肺炎支原体细支气管炎是近年认识到的一种少见感染类型，大多数有喘息，重者出现呼吸困难，容易遗留闭塞性细支气管炎和支气管扩张后遗症，易与肺炎混淆。

如吸入性肺炎、弥漫性间质性肺疾病、弥漫性肺泡出血综合征等。根据有无胃肠道疾病、神经肌肉疾病等引起吸入的基础疾病、胸部影像学表现等鉴别吸入性肺炎;根据有无贫血以及弥漫性病变等鉴别弥漫性肺泡出血综合征;根据病史、临床表现以及弥漫性间质病变等鉴别间质性肺疾病。

包括原发性肺结核、继发性肺结核以及结核性胸膜炎。根据临床表现以及影像学有无纵隔、肺门以及隆突下淋巴结肿大鉴别原发性肺结核;根据临床表现以及影像学有无空洞和支气管播散病灶鉴别继发性肺结核;根据临床表现、胸腔积液检查以及影像学有无肺结核表现和肺实变鉴别结核性胸膜炎。

节选自《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》