作者：吉林大学第一医院 王 莹  张斯文  单洪丽   王欣 

原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism,PA）简称原醛症，是由于肾上腺皮质原发病变，使体内醛固酮分泌增多和肾素分泌受抑制的综合征，属于低肾素活性高血压中的一种。最多见的病因是醛固酮瘤（aldosteroneproducing adenoma,APA）和特发性肾上腺皮质增生（idiopathichyperaldosteronism,IHA），合计占95%,临床以高血压、低血钾、肌无力、夜尿增多为主要特征。

醛固酮增多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，早期诊断原醛症可降低心血管疾病发生的风险。

女性，42岁，6年前无明显诱因出现血压升高伴乏力，表现为血压持续性升高，无骤升骤降表现，最高可达190/110mmHg，间断伴有乏力，曾先后口服苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控释片，血压可控于140~150/100~110mmHg，但乏力症状未见明显好转。

自述2年前因乏力、感冒入当地医院，诊断为电解质紊乱-低钾血症，最低为2.60mmol/L，出院后间断口服补钾3个月。1年前就诊于我院内分泌科门诊，完善相关检查提示血钾降低，遂以“高血压、低钾血症”入院。

病程中有夜尿增多，4~7次/晚；既往糖尿病6年，有高血压家族史。入院时查体：体温36.5℃,呼吸17次/分，血压171/116mmHg，脉搏85次/分；一般状态尚可，浅表淋巴结未触及肿大，双侧甲状腺I度肿大，质软，无压痛；身高160cm,体重60kg,BMI 23.4kg/m²，四肢肌力正常，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。

初步诊断：高血压、电解质紊乱—低钾血症、糖尿病

*入院后实验室检查

肝功能及电解质:

血电解质：

尿钾：

糖尿病相关指标检测：

空腹血糖6.81mmol/L（3.9~6.1mmol/L）、餐后2h血糖15.43mmol/L（3.9~7.8mmol/L）、糖化血红蛋白5.20%（4.0~6.0%）。

甲状腺激素指标检测：

血气分析指标检测：

原醛症的筛查实验：体位试验

其他相关检测：

肝肾功能无明显异常，促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇水平正常，可除外Cushing综合征,24小时尿游离皮质醇升高。

皮质醇昼夜节律

影像学检查

肾上腺增强CT：双侧肾上腺大致对称，右侧肾上腺见结节状低密度影，大小约2.2*1.4cm,二期增强CT值分别为25HU、21HU,左侧肾上腺形态良好，内外侧肢粗细均匀，走形未见异常密度影。

检查结论：右侧肾上腺低密度结节影，考虑腺瘤。

确诊实验阳性：一般选用卡托普利抑制试验，安全性更好，服用卡托普利2小时后醛固酮为61ng/dL。

术前准备及治疗

病理回报

灰黄色脂肪组织一块，切面见金黄色结节，大小2.2*1.4*1cm，肿物切面金黄色，质中，表面光滑，有完整包膜，诊断：（右）肾上腺皮质腺瘤

临床案例分析

该女性患者，42岁，高血压6年；血压呈轻中度持续性升高，口服降压药物疗效不佳；高血压家族史（+），糖尿病史（+），低钾血症，伴尿钾增多；从患者检查结果可知，患者肝肾功能大致正常；血钾＜3.0mmol/L，尿钾＞20mmol/24h提示为肾性缺钾性低钾血症。血气分析提示代谢性碱中毒，游离钙降低。

查体：双侧甲状腺I度肿大，质软，无压痛,甲状腺激素检测提示甲状腺功能亢进。体位试验：卧立位均表现为低肾素含量、醛固酮水平明显升高，立位醛固酮/肾素比值为48.95，卡托普利确诊实验阳性，提示原醛症的存在。

肾上腺CT平扫：右侧肾上腺结节影，考虑腺瘤。根据2020年原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识,最终诊断为原发性醛固酮增多症-醛固酮瘤（右）。术后病理回报证实为右侧肾上腺皮质腺瘤。本案例建议进行分子生物学的检测进行确诊，可检测的基因有KCNJ5基因、CYP11B嵌合基因等。

检验案例分析

原发性醛固酮增多症是内分泌常见高血压疾病，临床医生仅对2.1%的难治性高血压或2.7%高血压合并低血钾的患者进行原醛症相关检测，由于缺乏检测，导致中国超过1500万原醛症患者未被诊断，导致肾脏病发病率升高，生活质量下降。因此美国内分泌学会科学声明，临床医生应考虑在大多数高血压病人中筛查原醛症。

目前，原醛症功能诊断依赖于可靠的醛固酮、肾素检测及醛固酮卧体位试验，该案例患者卧立位检测均表现为低肾素含量、醛固酮水平明显升高，立位醛固酮/肾素比值为48.95，双激素分泌异常，符合原发性醛固酮增多症可能性大。

确诊实验包括生理盐水试验、卡托普利试验、氢化可的松抑制实验或口服高钠试验，我们只需要选择实验室最有经验和信心的确证试验，对于ARR阳性患者，推荐进行≥1中确诊试验以明确诊断，但对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平可检测水平且醛固酮＞20无须确诊实验条件。

原醛症过去一直以醛固酮瘤（APA）比例多，现在特发性肾上腺皮质增生（IHA）比例逐年增多，醛固酮瘤患者行单侧切除术后，几乎所有患者的低血钾症均被纠正，90%的患者高血压有所改善以及接近40%患者的高血压被治愈。

对于双侧特发性肾上腺皮质增生患者来说，单侧肾上腺切除术不能治愈PA，双侧肾上腺切除术并不“划算”，所以准确区分PA亚型是关键。通过卧立位实验，可予以提示区分鉴别。原醛症是肾素非依赖性的醛固酮生成增多，醛固酮增多是因，而肾素抑制是果。

体位试验从卧位到立位，回心血量减少，RAS激活，血管紧张素II增加，醛固酮增多，而APA患者因为本身醛固酮过度分泌，对RAS系统有强烈的抑制作用，立位醛固酮水平无明显升高或反而下降；而IHA患者醛固酮基础值轻度增高，立位后由于醛固酮升高，对血管紧张素II的敏感性增强，则立位后血醛固酮进一步升高。结合肾上腺CT明确区分亚型。

案例中患者出现低钾血症，什么原因可以出现低钾血症，怎样抽丝剥茧探讨低钾血症的病因？

一、低钾血症的病因排查

图1 低钾病因排查

结合患者病史可初步确定为缺钾性低钾血症，肝肾功能大致正常，排除胃肠丢失，完善电解质及尿钾检验结果辅助确定为肾性缺钾性低钾血症：血钾＜3.5mmol/L，尿钾＞25mmol/24h;或者血钾＜3.0mmol/L，尿钾＞20mmol/24h。

图2 肾性缺钾性低钾血症的思维导图

二、高血压低血钾鉴别诊断

该患者有糖尿病和甲状腺毒症，也是可以引起低钾血症的原因，高血糖渗透性利尿，脱水和低血容量，导致钾离子丢失。

从糖尿病相关指标检测检验结果看，患者近期血糖控制欠佳，但无大量应用胰岛素情况，且病程中在血糖控制良好时多次复查血钾均低于正常。暂不考虑胰岛素降糖过程中致钾离子转移至细胞内，造成低钾血症。

甲状腺激素指标检测结果提示甲状腺毒症的存在，临床以低钾性周期性麻痹为特征，该患者双下肢无水肿，通过原醛症筛查实验排除。

患者肾上腺增强CT显示右侧肾上腺内结节影，但无满月脸、水牛背等皮质醇增多的临床表现，且血皮质醇及24小时尿皮质醇定量正常，故不考虑Cushing综合征。

患者肾功能、尿常规、24小时尿蛋白定量均正常，排除肾实质性高血压。

经过层层深入剖析，最终诊断为原发性醛固酮增多症-醛固酮瘤。

高血压是心脑血管疾病的危险因素，是最常见的心血管病，也是脑卒中和冠心病发病的最重要危险因素。原醛症是引起高血压的一个主要病因，应简化检测流程，建议所有高血压患者进行至少一次的PA筛查实验。

对于高血压就诊患者平时工作中，认真细致，一点一滴收集患者资料，抽丝剥茧分析检验背后的可能病因，常规检查的基础上发挥内分泌检验的特殊性，从病例中看到检验医师的作用，调研患者症状和其他检查，综合分析，排查各种可能异常的激素检测结果，为临床医生提供有价值的线索，,将临床思路和检验结果相结合，双管齐下，最终为这个特殊病例发现拨云见日般的明确诊断。

导致高血压的病因繁多，大体上分为原发性高血压和继发性高血压，后者常见于睡眠呼吸暂停、肾脏疾病、原醛症和嗜铬细胞瘤等，准确辩证才能合理施治。原醛症作为一种继发性高血压，在新诊断高血压中原醛症的发生率超过4%，诊断分筛查试验、确诊试验和分型试验，近年来随着醛固酮/肾素比值（ARR）在原醛症筛查中的应用，越来越多的原醛症被检出。

值得注意的是，实验室对醛固酮和肾素的检测，可能受到样本采集时机、采集时的体位、用药史的影响，因此，为提供准确的实验室结果，检验医师应就采集前患者的准备和注意事项，向临床医护提供必要的咨询和指导，以便原醛症的及时合理诊治。