尽管血管内治疗（EVT）在大血管闭塞性急性缺血性卒中取得了成功，但仍有机会进一步优化临床结局。其中一种方法就是，在成功再灌注后减少梗死组织床的出血转化，这已被证明与恶化的临床结局有关。由于较高的脑灌注压力促进了出血性转化，因此有人假设，成功再灌注后降低全身血压（BP）可以减少脑出血并发症。降低全身血压也会减轻梗死区水肿，从而减轻占位效应来降低最终的脑损伤。一些观察性研究发现，血栓切除术后数小时内较低的收缩压与更好的临床结局有关。因此，血管内治疗后强化降压治疗被认为是一个可改变的因素，可能有助于进一步优化结局。

然而，由于缺血后大脑自动调节受损，脑血流量变得更依赖于压力，并可能随着血压的降低而减少，导致手术后不完全再灌注区域仍处于缺血状态，进一步引起梗死扩大。低血压和严重高血压都会恶化临床结局。因此，美国心脏协会/美国卒中协会和欧洲卒中组织的现行临床指南建议将血压保持在185/105 mmHg以下，并避免收缩压降至130 mmHg以下。

近期，《美国医学会杂志》（JAMA）发表了2项随机临床试验，即OPTIMAL-BP和BEST-Ⅱ试验，探讨了成功血管内治疗后强化血压控制策略的结果。OPTIMAL-BP试验在韩国19个中心进行，是一项3期试验，预计将招募668名患者，但在招募306名患者后提前终止试验，这是因为他们发现强化BP控制可能是有害的，且试验的总体成功的可能性很低，尽管在中期分析中没有跨越预先设定的无效界值。患者在成功再灌注2小时内随机分组为强化（SBP目标值＜140 mmHg）或常规（SBP目标值140~180 mmHg）血压管理，随机1小时内达到目标，并维持24小时。在治疗期间，强化组患者中83%的时间收缩压控制在＜140 mmHg的目标血压范围内。然而，常规组的患者也有很长一段时间低于140 mmHg的血压范围，只有42%的时间血压维持在140~180 mmHg的目标范围内，至少部分原因是成功再灌注后血压本身就会降低。强化血压管理组的患者功能独立（mRS评分，0~2）的概率（39%）低于常规管理组的患者（54%；P=0.03）。强化组30%的患者和常规组17%的患者出现低血压（SBP＜100 mmHg）。尽管强化治疗组的血压较低，但两组之间出血性转化的发生率相似。

BEST-Ⅱ是一项2期无效试验（futility trial），旨在验证成功血管内治疗后降低血压是否会减少随访时的梗死体积，并在90天时降低残疾率（效用加权mRS评分），以支持进入关键的3期试验。这项研究在美国3个中心招募了120名患者。在再灌注的45分钟内，患者被随机分为3个目标SBP组：＜140 mmHg、＜160 mmHg和≤180 mmHg组。SBP目标维持24小时。尽管该研究未能证明两种更强化的治疗策略完全无效，但它确实表明，预测大型试验（如1500例患者）的成功概率很低，收缩压＜140 mmHg获益的可能性25%，＜160 mmHg为14%。

在这两项试验之前进行过两项随机临床试验，BP-Target和ENCHANTED2/MT，这些试验未能证明再灌注后强化降压可改善临床结局。先前的两项试验都采用了更严格的强化降低SBP目标：BP-TARGET试验中低于130 mmHg持续24小时，ENCHANTED2/MT试验中低于120 mmHg持续72小时。与目前的试验一样，这两项试验都没有发现能够降低出血性转化率。在ENCHANTED2/MT试验中，采用特别强化的策略，低血压发作更频繁（强化组为46%，常规组为12%），与OPTIMAL-BP一样，在中期分析发现强化治疗组的功能独立性结局更差，所以提前终止了试验。总之，在成功血管内治疗后，4项试验都没有发现强化BP控制能够改善结局或降低出血转换，2项试验发现功能结局更差。

为什么这些试验的结果与回顾性队列的初步数据不一致？辨别关联和因果关系之间的区别很重要。在回顾性分析中，血压较低的患者结局更好，这并不意味着降低血压会改善血管内治疗的结局。手术后低血压与更好的临床结局之间的关系可能仅仅是因为这些患者的生理学更好所致。此外，大脑对血压和血流的自动调节是一种复杂现象，在多个时间段都发挥作用，比如手术前、手术中和手术后，仅通过调节一个时间段来获得显著疗效的做法可能过于简单化了。此外，一些成功再灌注的患者仍会残留侧枝-依赖半暗带区域。血栓切除术对微血管损伤也可能导致下游灌注减少，即所谓的无复流现象，如果血压降低，这些患者可能会受到不利影响。

我们不太可能为所有患者找到一个固定的BP目标值。来自这些试验的进一步分析可能为识别和筛选受益于BP管理的患者提供一些方法。血管内治疗后的血压遵循了一定的轨迹。如果能够识别出手术后高血压轨迹的患者，则可以选择性地对他们进行干预，以防止持续的高血压。这打开了一个窗口，可以根据初始读数和其他患者基线特征预测BP轨迹，选择性地采用和滴定BP管理策略。此外，如果这些试验的确说明了一些问题，那就是低血压发作似乎与更糟糕的临床结局有关。因此，在今后的试验中，应该把低血压发作高风险患者排除在外，纳入预计持续高血压轨迹的患者。血压波动较大（BP variability）的患者和出血性转化高风险的患者，如大面积卒中患者，可以考虑更加强化的BP控制和滴定试验。

“成功”治疗后，我们该如何管理患者？也许应该遵循患者的生理学表现，重建大脑自动调节，仅对增加脑出血风险的严重高血压进行强化血压干预。