基本资料

性别：男

年龄：46Y（确诊年龄）。

现病史：2013-03我院确诊升结肠癌，行右半结肠切除术

术后病理：（升结肠）中分化腺癌，浸润至肠壁浆膜层，淋巴结1/29（+），KRAS突变，B-raf野生型，HER2(2+),pMMR。术后分期pT3N1M0 ⅢB期。。

既往史、个人史、家族史： (-)。

                             辅助检查

于2013-3至2013-8行Xelox方案化疗8程。

2014-04-25复查CT：双肺多发结节，较前为新发，考虑转移瘤。

诊断： 升结肠中分化腺癌术后双肺多发转移 Kras突变型 pMMR

治疗方案：

一线治疗方案：

于2014-05至2014-10予一线Avastin+FOLFIRI方案化疗12程。后继续Avastin+希罗达维持4个月，希罗达维持22个月。

期间多次行肺转移瘤射频消融

2016-12复查肿瘤标志物上升

2017-2至2017-12再次引入一线FOLFIRI。

2018-2复查CT提示：PD。

一线PFS 45m

二线治疗方案：

2018-3至2018-5 二线XELOX 3程，2018-6复查胸部CT提示左肺不张，肺门区见不规则软组织团块，与不张肺组织分界不清，范围约55mm×50mm，病灶范围较前增大。考虑PD。  二线PFS 3m

于2018.6.14-6.27行左肺门转移瘤急诊放疗（40Gy/10F）。

2018-6复查：

2018-8放疗后复查：

2018-8-1复查胸部CT提示肺不张较前好转。同时提示直肠前方间隙不规则肿块。行穿刺活检术，术后病理提示符合粘液腺癌。

遂2018-8行直肠膀胱间隙病灶姑息放疗，总剂量为25Gy/5F。

三线治疗方案：

2018-08-29至2019-08-8开始口服瑞格菲尼靶向治疗，剂量为120mg/d，服用后5天患者出现III°腹泻，减为80mg/d后好转。

期间2018-11因膀胱直肠窝肿物与直肠前壁相通合并感染，于2018-11-12行“腹腔镜下探查+乙状结肠造瘘”。（手术前后1个月停用瑞戈菲尼）

2019-08-08胸部CT示肺部病灶PD。

PFS 12m

三线后治疗-TAS102：

2019-08至2019-10行TAS 102 60mg bid（d1-5/d8-12，28天重复一次）治疗。

2019-10-09复查CT示PD

PFS 2m

三线后治疗-呋喹替尼：

2019-10至2020-02呋奎替尼 4mg qd治疗，治疗后患者CEA进行性下降（408ng/ml下降至166ng/ml）。

多次肺部病灶及盆腔病灶SD。

2020-02-18因突发咯血窒息，死亡

PFS 4个月

OS  70个月

讨论1: 单纯性肺M mCRC

1、生物学行为

2、药尽其用

3、与单纯性肝M相比，追求NED的积极性？

4、局部治疗的时机与方法

病例一:晚期OS 8年+

DFS:25 VS  12

一线PFS: 49 VS 45

二线PFS: 5 VS 3

三线PFS：21 VS 12

病例二：晚期OS 6年

单纯肝转移和单纯肺转移

追求NED的区别

局部治疗的时机及手段？

1）肿瘤整体控制良好

2）手术 VS 非手术？

  外带，RFA

  中带，RFA和RT

内带或靠近血管:RT

边治疗边观察肿瘤生物学特征。

讨论2: 其它特殊转移位置与瘤品

1、乳腺转移病例

2、脑膜转移病例

3、其它特殊转移？

1、乳腺转移病例

年龄：女

年龄：39Y（确诊年龄）。

现病史：2016年外院确诊为直肠癌，并于外院行“腹腔镜下Miles术”。

术后病理提示：直肠粘液腺癌，部分为印戒细胞癌，侵润肠壁全层至肠周围脂肪组织。 淋巴结29枚(14/29)。

术后诊断：直肠粘液腺癌（T2N2bM0,IIIC期） RAS BRAF野生型 pMMR

既往史、个人史、家族史： (-)。

辅助化疗与转移：

于2015-6-18开始予XELOX标准方案化疗8次

2019-03复查发现盆腔、右乳腺转移

诊断：直肠粘液腺癌术后盆腔、乳腺等多发转移 RAS、BRAF野生型  pMMR

治疗方案：

一线治疗方案：

2019-04予XELOX标准方案化疗3次（q3w）。

2019-06-11自诉发现右乳无痛性肿块并进行性增大，复查考虑PD。

行右乳腺穿刺活检示：（右乳）乳腺组织内见粘液腺癌浸润，部分为印戒细胞癌。免疫组化：Gata(-),CDX2(+),CK20(+),PR(-),ER(-),E-cadherin(+)。结合免疫组化结果，考虑为肠癌转移。

二线治疗方案：

2019-06予二线FOLFIRI+爱必妥治疗*3程。

2019-08复查胸腹盆CT示：直肠癌术后骶前右侧结节考虑转移；阴道左侧壁考虑转移，较前增大；髂总静脉分叉前方、左侧髂总血管、左侧髂内外血管旁、左侧闭孔区多发结节及肿块，考虑淋巴结转移，较前增大；双侧乳腺结节较前增大。

于2019-08至2019-10改用FOLFIRI+安维汀治疗3程，治疗后患者自觉乳腺肿物进行性增大。

2019-11至2020-01行爱必妥775mg+伊利替康220mg+奥沙利铂100mg+5-FU3.72g治疗5程。

治疗后患者自觉疼痛减轻。3程治疗后复查病灶较前稍增大，评估SD。5程后复查PD。

三线治疗方案：

于2020-2-20开始行瑞戈非尼120mg qd+信迪利单抗 200mg Q3W治疗。目前复查SD.

2、脑膜转移病例

性别：男

年龄：59Y。

现病史：

2015年外院直肠癌根治术T4aN1M0 RAS、braf野生，pMMR.

2019-2出现脑膜转移，行全脑放疗30GY/10F，及希罗达治疗。

2019-4 死于肺部感染。

OS 2月

讨论3、三线药物选择与顺序

1、三线药物哪家强

2、瑞戈非尼后使用呋喹替尼是否仍有效

3、对于pMMR患者REGONIVO的真实世界

CONCUR： Regorafenib单药用于既往接受过治疗的亚洲mCRC患者

主要终点：OS

次要终点包括：PFS, 缓解率, 疾病控制率与安全性

瑞戈非尼组和安慰剂组的中位OS分别为8.8个月和6.3个月

HR=0.55, 95% CI: 0.40–0.77); p=0.0002)

一项随机比较呋喹替尼 vs. 安慰剂+最佳支持治疗用于中国转移性结直肠癌患者(FRESCO)

、双盲、安慰剂对照、多中心3期研究

呋喹替尼显著改善OS。此外在PFS、客观缓解率和疾病控制率方面，呋喹替尼较安慰剂获益具有统计学意义。

RECOURSE：TAS-102 vs. BSC三线治疗标准治疗难治性mCRC

所有分层因素和预设亚组中，TAS-102的OS都有统计学显著性获益或获益趋势

KRAS突变状态

自诊断首次转移的时间

地理区域

年龄

和性别

难治性mCRC患者标准化疗后的后线治疗应用Regorafenib vs TAS-102（REGOTAS研究）

结论：相似的疗效

<65岁患者

Regorafenib组生存获益优势 (P = 0.012). 

三线治疗药物对比

两项研究均显示了治疗组的生存获益, 与FRESCO及TERRA研究项相比, CONCUR研究中瑞戈非尼治疗患者的死亡风险下降更多(45% vs 35%); 头对头研究显示, 瑞戈非尼较TAS-102有获益更多的趋势

CONCUR：既往未接受靶向治疗患者获益更大

病例总结：

1、异时性单纯性肺转移——明确治疗目标及判断局部治疗的时机。

2、论持久战——药尽其用&排兵布阵。

3、特殊位置转移与瘤品

4、三线用瑞戈非尼进展的患者，在后线使用呋喹替尼可能仍然有效。

5、既往未接受靶向治疗患者，瑞戈非尼获益可能更大。

6、更精准化的治疗选择是临床的重点及难点。